Operacja perlaka jest zabiegiem trudnym, zwłaszcza jeśli chirurg myśli nie tylko o usunięciu zmian zapalnych ale również o zachowaniu struktur ucha środkowego oraz zachowaniu słuchu. Wyjątkowo wymagającym zabiegiem jest operacja perlaka u dzieci.


zasady leczenia operacyjnego perlaka
rodzaje operacji
przebieg operacji perlaka
problem wznowy perlaka
pytania i odpowiedzi
Leczenie perlaka

Leczenie perlaka ucha środkowego jest wyłącznie operacyjne. Zasadą operacji jest po pierwsze usunięcie zmian zapalnych perlakowych z ucha środkowego a po drugie rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych. W leczeniu operacyjnym dąży się do zachowania struktur ucha środkowego.

Rodzaje operacji w przypadku perlaka

 Istnieje kilka rodzajów operacji, które chirurg może wykonać w przypadku perlaka. Rodzaj wykonanej operacji zależy głównie od rozległości perlaka ale również od doświadczenia operującego lekarza. Zdjęcie poniżej przedstawia zakres wymienionych operacji.

1. w przypadku małych perlaków będących w jamie bębenkowej można wykonać zabieg z dojścia tylko przez przewód słuchowy zewnętrzny. Operacja taka nie wymaga cięcia za uchem i jest przeprowadzana głównie w przypadku niewielkich zmian, np. perlaków wrodzonych u dzieci, które zostały wykryte we wczesnym stadium. Po operacji usunięcia perlaka i po zamknięciu ucha (odtworzeniu błony bębenkowej), wymagana jest na ogół operacja sprawdzająca, tzw. second – look

2. w przypdku większych zmian perlakowych wykonuje się dostęp przez przewód słuchowy zewnętrzny ale również z dojścia za uchem. Postępowanie takie ma na celu usunięcie zmian z kości skroniowej, co nie jest możliwe w inny sposób. Operacja taka nazywa się attykoantromastoidektomia. Na różowo zaznaczono zakres otwarcia kości skroniowej – jest to więc rozległa i trudna opeacja, wymagająca dużo wprawy i doświadczenia. W tego typu operacjach, prócz usunięcia perlaka, chodzi o zachowanie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego oraz odtworzenie łańcucha kosteczek słuchowych i błony bębenkowej. Obecnie dążymy właśnie do wykonania takiego rodzaju oszczędzających operacji.

3. w przypadku rozległych zmian perlakowych z zagrożeniem wystąpienia powikłań, lub kiedy powikłania takie już wystąpiły, chirurg może wykonać tzw. operację typu otwartego, np. operację radykalną zmodyfikowaną. Zabieg taki podobny jest do opisanej poprzednio attykoantromastoidektomii, lecz różni się tym, że usuwa się tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego – na obrazku zakres jest zaznaczony na różowo jak w antromastoidektomii plus kolor niebieski, którym oznaczono tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego, która jest usuwana. Operacja taka jest w zasadzie przeciwwskazana u dzieci, niekiedy jednak wykonuje się ją w przypadkach bardzo rozległego perlaka wrodzonego. W przypadku operacji typu otwartego perlaka usuwa się najczęściej radykalnie, natomiast pozostaje duża jama w kości skroniowej, w której może pojawiać się stan zapalny, zwłaszcza podczas infekcji górnych dróg oddechowych, z pojawianiem się wycieków ropnych. Słuch w przypadku operacji typu otwartego jest znacznie gorszy i trudniej jest go zrekonstruować operacyjnie. Istnieje możliwość rekonstrukcji tylnej ściany po pewnym czasie. Poświęcono temu zagadnieniu oddzielny rozdział: rekonstrukcja jamy wyrostka po operacji radykalnej.

Rodzaje operacji w perlaku ucha środkowego
Przebieg operacji perlaka

Leczenie operacyjne perlaka ucha środkowego ma na celu przede wszystkim usunięcie zmian zapalnych (perlaka i zakażonych tkanek). Jest to nadrzędny cel operacji.

Operacja rozpoczyna się z dostępu przez przewód słuchowy zewnętrzny. Chirurg otwiera ucho środkowe, usuwa zmiany zapalne i ocenia rozległość destrukcji kostnej. Rzadko zdarza się, żeby możliwe było usunięcie perlaka w całości z tego dostępu. Jest to do osiągnięcia w przypadku ograniczonych perlaków wrodzonych, które występują w postaci kulistych zmian o średnicy kilku milimetrów, nie powodujących uszkodzenia błony bębenkowej czy kosteczek słuchowych.

Jeśli perlak jest bardziej rozległy, to operacja tylko przez przewód słuchowy zewnętrzny jest niewystarczająca i należy ucho otworzyć od tyłu. Dociera się wtedy do kości skroniowej, którą należy oczyścić usuwając perlaka i zmiany zapalne. Operacja perlaka, zwłaszcza u dzieci, jest operacją bardzo trudną.  Jak zaznaczono wcześniej, głównym celem operacji jest usunięcie zmian zapalnych. Należy to wykonać w taki sposób, aby nie uszkodzić ucha środkowego czy wewnętrznego. Chirurg musi doskonale znać anatomię ucha środkowego. Operację wykonuje się wyłącznie w mikroskopie. Tylko duże powiększenie pozwala na dokładną ocenę ucha środkowego i usunięcie zmian. Niejednokrotnie operacja perlaka ucha środkowego, nawet w wykonaniu bardzo doświadczonego i sprawnego lekarza trwa ponad dwie godziny.

Jeżeli jest to możliwe, to podczas tej samej operacji wykonuje się rekonstrukcję łańcucha kosteczek słuchowych oraz błony bębenkowej. Postępowanie takie ma na celu poprawę słuchu. Operacje wykonywane kilkadziesiąt czy nawet jeszcze kilkanaście lat temu nie pozwalały na zachowanie słuchu. Postęp medycyny i rosnące doświadczenie lekarzy pozwala na wykonywanie bardziej skomplikowanych procedur, dzięki którym uzyskuje się również poprawę słuchu pacjenta, co w dzisiejszym świecie jest nie do przecenienia.

Problem wznowy perlaka

Nawet po najlepiej wykonanej operacji przez specjelistę z wieloletnim doświadczeniem wznowa perlaka może wystąpić. Jest to prawdziwe zwłaszcza w odniesieniu do dzieci z rozległymi perlakami wrodzonymi. U dzieci kość skroniowa zbudowana jest z tysięcy komórek, a więc skontrolowanie ich pod kątem obecności mikroskopijnych zmian jest bardzo trudne. Wyjątek to perlaki wrodzone w postaci jednej kilkumilimetrowej kulki, wcześnie rozpoznane, zlokalizowane w jamie bębenkowej w typowym dla nich miejscu. Perlaki takie najczęściej usuwa się całkowicie i nie odrastają tak jak inne. 

Biorąc pod uwagę możliwość wznowy perlaka, po wykonaniu operacji typu zamkniętego (z odtworzeniem błony bębenkowej i kosteczek słuchowych) od razu planuje się operację sprawdzającą, tzw. operację second – look. Operacja taka wykonywana jest po 6 – 10 miesiącach od operacji pierwotnej, u dzieci wcześniej, u dorosłuch później.

W przypadku, gdy wykonano operację radykalną zmodyfikowaną w rozległym perlaku, wznowa może również wystąpić, ale bardzo często można ją usunąć w Poradni, ponieważ ucho jest otwarte, tzn wytworzona jest duża jama, połączenie przewodu słuchowego zewnętrznego i komórek kości skroniowej za uchem. Jamę taką można kontrolować i oczyszczać w mikroskopie.

Reasumując, wznowa perlaka jest możliwa i należy się jej spodziewać. Oczywiste jest również, że doświadczenie lekarza operującego sprawia, że możliwość wznowy perlaka spada wielokrotnie.

Pytania i odpowiedzi – perlak

Czy perlaka widać w otoskopie?

Najczęściej – ale nie zawsze. Zależy to również od jakości otoskopu użytego do badania i doświadczenia lekarza. Czasami należy wykonać badania dodatkowe, w tym tomografię komputerową kości skroniowych aby rozpoznanie było pewniejsze. Czasem perlaka rozpoznaje się przypadkowo, śródoperacyjnie, np. podczas zakładania drenów wentylacyjnych u dzieci.

Ile trwa operacja perlaka?

 Operacja usunięcia perlaka jest zabiegiem, skomplikowanym i trudnym. W zależności od wielkości perlaka może trwać od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Nie zawsze przed operacją można ocenić rozległość procesu zapalnego, dlatego też czas operacji uzależniony jest od wielu czynników, w tym również od doświadczenia i sprawności chirurga.

Jak należy przygotować się do operacji?

 Operacja perlaka przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym należy przygotować się tak jak do każdej innej operacji. Należy wykonać badania zlecone przez lekarza oraz odbyć wymagane konsultacje. Problemowi temu poświęcono oddzielny rozdział Poradnika: Jak przygotować się do operacji laryngologicznej.

Czy po operacji będą widoczne blizny?

 Operacja usunięcia perlaka jest przeprowadzana w większości przypadków z dojścia podwójnego, a więc przez przewód słuchowy zewnętrzny oraz z cięcia za uchem. Cięcie w przewodzie słuchowym zewnętrznym po operacji jest niewidoczne. Cięcie za uchem przeprowadzane jest w fałdzie skórnym, tak by po wygojeniu również nie pozostały widoczne blizny.

Czy po operacji perlaka słuch się pogorszy?

 Nadrzędnym celem operacji perlaka jest usunięcie zmian zapalnych, tak, by nie zagrażały powikłaniami. Jeżeli są warunki do rekonstrukcji zniszczonych kosteczek czy błony bębenkowej, operacja taka jest przeprowadzana jednoczasowo. Jeżeli rozległość perlaka była duża, to rekonstrukcję zostawia się do czasu drugiej operacji. Istnieją sytuacje, gdy nawet po bardzo dobrze wykonanej operacji słuch się pogorszy. Związane jest to z faktem, że perlak sam w sobie może przewodzić dźwięki gdy wypełnia ucho środkowe, nawet gdy kosteczki są zniszczone. Z chwilą usunięcia perlaka usuwa się również materiał przewodzący dźwięki, co pacjent może odczuwać  jako pogorszenie słuchu. Tego typu niedosłuch może być skompensowany operacyjnie.

Jakie mogą być powikłania po operacji perlaka?

 Powikłania po operacji perlaka mogą zdarzyć się, ale nie są częste. Pacjent musi być poinformowany o możliwych powikłaniach przed operacją i musi zaakceptować taką możliwość podpisując zgodę na zabieg. Z powikłań, które mogą się zdarzyć należy wymienić przede wszystkim pogorszenie słuchu, bardzo rzadko całkowitą głuchotę, szumy uszne, zawroty głowy, niedowłady i porażenia nerwu twarzowego. Każde z tych powikłań związane jest z uszkodzeniem struktur będących w bezpośrednim sąsiedztwie jamy bębenkowej i kości skroniowej, czyli miejsc, gdzie rozwija się perlak.

Czy po operacji będzie można pływać na basenie i moczyć ucho?

 To zależy od rodzaju operacji, którą przeprowadzi chirurg. Jeśli wykonana zostanie operacja radykalna zmodyfikowana, tzn. z wytworzeniem dużej jamy w kości skroniowej, ucha takiego nie wolno moczyć, ponieważ grozi to rozwojem zakażenia i powstaniem trudno gojącego się stanu zapalnego z ropnymi wyciekami z ucha. Jeśli chirurg wykona operację typu zamkniętego, tzn. z zaoszczędzeniem ściany przewodu słuchowego, z odbudową błony bębenkowej i kosteczek  słuchowych, to po wygojeniu ucha będzie możliwe jego moczenie i kąpiel na basenie.

Czy perlak może odrastać?

 Perlak stanowią złogi komórek, które przypominają komórki naskórka. Złogi te wnikają we wszystkie przestrzenie kości skroniowej oraz jamy bębenkowej wypełniając stopniowo dostępne zachyłki i niszcząc obecne struktury. Podczas operacji usuwa się te zmiany wykorzystując duże powiększenie mikroskopu. Nawet w takich warunkach, przy dużym doświadczeniu chirurga, nigdy nie ma pewności, że w jakimś zachyłku kości skroniowej nie pozostanie niewielki fragment perlaka, niewidoczny nawet w mikroskopie. Z tego fragmentu perlak może więc się odnowić. Nawet w najlepszych krajowych i światowych ośrodkach częstość wznowy perlaka to około 20%.

Czy perlak może się cofnąć?

Nie. Jest to choroba postępująca i nie cofnie się samoistnie ani w wyniku leczenia kroplami dousznymi.

Czy po pierwszej operacji planuje się wykonanie kolejnych?

 Obecnie dąży się do wykonywania operacji typu zamkniętego, a więc z zachowaniem anatomii ucha i zachowaniem słuchu pacjenta. Jest to ważne zwłaszcza u dzieci. Po operacji typu zamkniętego z usunięciem perlaka planuje się na ogół operacje sprawdzające, tzw. second – look. Jest to związane z możliwą wznową perlaka, o której napisano w poprzednim punkcie. Operacja typu second – look przeprowadzana jest 6 miesięcy po pierwotnej operacji  u dzieci, oraz 8 – 10 miesięcy u dorosłych, dlatego, że u dzieci perlaki są bardziej agresywne i szybciej odrastają.

W jaki sposób wykrywa się wznowę perlaka?

 W podobny sposób jak obecność pierwotnej zmiany. Należy zebrać wywiad, zbadać pacjenta oraz wykonać badania dodatkowe audiometryczne i w razie potrzeby badania obrazowe.

Co oznacza termin “attykoantromastoidektomia”?

Jest to sposób operacji perlaka, polagający na otwarciu komórek kości skroniowej z cięcia za uchem.

Co oznacza termin “operacja radykalna zmodyfikowana”?

Jest to duża operacja przeprowadzana w przypadkach rozległych zmian perlakowych, wykonywana z cięcia za uchem. Wykonując operację radykalną chirurg łączy przestrzenie kości skroniowej ze światłem przewodu słuchowego zewnętrznego, wskutek czego wytwarza się duża jama pooperacyjna, którą łatwo kontrolować pod kątem ew. wznowy perlaka.

Jaka jest wartość tomografii komputerowej w rozpoznawaniu perlaka i wznowy perlaka?

 W przypadku operacji typu zamkniętego, z zachowaną anatomią i dobrym słuchem pacjenta, zamiast operacji second – look można wykonać tomografię komputerową kości skroniowych aby ocenić obecność wznowy. Należy jednak zauważyć, że tomografia komputerowa powoduje narażenie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie, co nie jest obojętne dla zdrowia i może powodować nowotwory. Dodatkowo nie zawsze w tomografii  komputerowej możliwe jest prawidłowe rozpoznanie perlaka, który może być w postaci cienkiej warstwy wyściełającej zachyłki ucha środkowego. Tomografia komputerowa powinna być natomiast wykonywana przy podejrzeniu  powikłań perlaka oraz w przypadkach niejasnych, zwłaszcza z towarzyszącymi wadami wrodzonymi. Ostateczna decyzja o wykonaniu badania należy do lekarza otolaryngologa.