Operacja perlaka jest zabiegiem trudnym, zwłaszcza jeśli chirurg myśli nie tylko o usunięciu zmian zapalnych ale również o zachowaniu struktur ucha środkowego oraz zachowaniu słuchu. Wyjątkowo wymagającym zabiegiem jest operacja perlaka u dzieci.

Spis treści

Operacja perlaka

Leczenie perlaka ucha środkowego jest wyłącznie operacyjne a operacja perlaka, zwłaszcza u dzieci jest trudna.  Zasadą operacji jest przede wszystkim usunięcie zmian zapalnych perlakowych z ucha środkowego. Równie ważnym celem jest rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych. W leczeniu operacyjnym dąży się do zachowania struktur ucha środkowego.

Rodzaje operacji w przypadku perlaka

Istnieje kilka rodzajów operacji, które chirurg może wykonać przy perlaku. Wybór metody zależy od rozmiaru i lokalizacji zmian, a także od doświadczenia chirurga. Poniższe punkty przedstawiają zakres operacji na perlaka:

  1. Dla małych perlaków w jamie bębenkowej, zabieg może ograniczać się do przewodu słuchowego zewnętrznego bez cięcia za uchem. Jest to metoda preferowana przy wczesnym wykryciu, np. u dzieci z wrodzonymi perlakami. Po usunięciu perlaka i odtworzeniu błony bębenkowej, zwykle wymagany jest drugi, kontrolny zabieg, tzw. second-look.
  2. W przypadku większych zmian, chirurg stosuje dostęp przez przewód słuchowy zewnętrzny, a także cięcie za uchem. Umożliwia to usunięcie zmian z kości skroniowej. Zabieg taki, attykoantromastoidektomia, wymaga precyzji i jest pokazany na różowo na zdjęciu. Jest to rozległa i skomplikowana procedura mająca na celu zachowanie funkcji słuchu.
  3. Przy rozległych zmianach perlakowych z ryzykiem powikłań lub ich wystąpieniem, przeprowadza się tzw. operację otwartego typu. Najczęściej jest to operacja radykalna modyfikowana. Polega ona na usunięciu zmian zapalnych oraz tylnej ściany przewodu słuchowego. Ta metoda jest rzadko stosowana u dzieci, chyba że zmiany są bardzo duże. Po operacji otwartej pozostaje duża jama, która może być narażona na infekcje. Słuch jest wtedy gorszy i trudniejszy do odbudowy, ale możliwa jest późniejsza rekonstrukcja tylnej ściany. Jest to omówione w odrębnym rozdziale: rekonstrukcja jamy wyrostka po operacji radykalnej.

Rodzje operacji ucha

Przebieg operacji perlaka

Leczenie operacyjne perlaka ucha środkowego ma na celu usunięcie zmian zapalnych i zakażonych tkanek. Jest to główny cel operacji. Procedura zwykle zaczyna się od dostępu przez przewód słuchowy zewnętrzny, gdzie chirurg usuwa zmiany i ocenia stan ucha środkowego. Całkowite usunięcie perlaka z tego dostępu jest możliwe tylko przy ograniczonych zmianach, takich jak małe perlaki wrodzone.

Przy rozleglejszych zmianach wymagane jest dodatkowe otwarcie ucha od tyłu, by dotrzeć do kości skroniowej i usunąć zakażenie. Operacja ta jest skomplikowana, szczególnie u dzieci, i wymaga doskonałej znajomości anatomii ucha oraz zastosowania mikroskopu dla precyzyjnego działania. Nawet doświadczeni chirurdzy mogą potrzebować ponad dwóch godzin na zakończenie procedury.

W miarę możliwości w trakcie operacji stara się odbudować łańcuch kosteczek słuchowych i błonę bębenkową, co ma na celu poprawę słuchu. Dzięki postępowi medycyny i wzrostowi doświadczenia chirurgów, współczesne operacje nie tylko eliminują zmiany zapalne, ale i przyczyniają się do poprawy słuchu pacjenta.

Problem wznowy perlaka

Wznowa perlaka jest możliwa nawet po operacji wykonanej przez doświadczonego specjalistę, szczególnie u dzieci z rozległymi perlakami wrodzonymi. U dzieci, ze względu na szczególną strukturę kości skroniowej, pełne usunięcie zmian jest wyzwaniem. Jednakże, pojedyncze, małe i wczesne perlaki zwykle są całkowicie usuwane i rzadko odrastają.

Po operacji zamkniętej, która obejmuje rekonstrukcję błony bębenkowej i kosteczek słuchowych, zazwyczaj planuje się kontrolną operację po około 6-10 miesiącach, przy czym u dzieci przeprowadza się ją wcześniej niż u dorosłych. W przypadku operacji radykalnej modyfikowanej, która pozostawia ucho otwarte, ewentualne wznowy mogą być łatwiejsze do usunięcia ambulatoryjnie, gdyż otwarta jama ułatwia kontrolę i czyszczenie.

Podsumowując, choć ryzyko wznowy istnieje, doświadczenie chirurga może je znacznie zredukować.

Pytania i odpowiedzi - perlak

Czy perlaka widać w otoskopie?

Najczęściej – ale nie zawsze. Zależy to również od jakości otoskopu użytego do badania i doświadczenia lekarza. Czasami należy wykonać badania dodatkowe, w tym tomografię komputerową kości skroniowych aby rozpoznanie było pewniejsze. Czasem perlaka rozpoznaje się przypadkowo, śródoperacyjnie, np. podczas zakładania drenów wentylacyjnych u dzieci.

Ile trwa operacja perlaka?

Operacja usunięcia perlaka jest zabiegiem, skomplikowanym i trudnym. W zależności od wielkości perlaka może trwać od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Nie zawsze przed operacją można ocenić rozległość procesu zapalnego, dlatego też czas operacji uzależniony jest od wielu czynników, w tym również od doświadczenia i sprawności chirurga.

Jak należy przygotować się do operacji?

Operacja perlaka przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym należy przygotować się tak jak do każdej innej operacji. Należy wykonać badania zlecone przez lekarza oraz odbyć wymagane konsultacje. Problemowi temu poświęcono oddzielny rozdział Poradnika: Jak przygotować się do operacji laryngologicznej.

Czy po operacji będą widoczne blizny?

Operacja usunięcia perlaka jest przeprowadzana w większości przypadków z dojścia podwójnego, a więc przez przewód słuchowy zewnętrzny oraz z cięcia za uchem. Cięcie w przewodzie słuchowym zewnętrznym po operacji jest niewidoczne. Cięcie za uchem przeprowadzane jest w fałdzie skórnym, tak by po wygojeniu również nie pozostały widoczne blizny.

Czy po operacji perlaka słuch się pogorszy?

Nadrzędnym celem operacji perlaka jest usunięcie zmian zapalnych, tak, by nie zagrażały powikłaniami. Jeżeli są warunki do rekonstrukcji zniszczonych kosteczek czy błony bębenkowej, operacja taka jest przeprowadzana jednoczasowo. Jeżeli rozległość perlaka była duża, to rekonstrukcję zostawia się do czasu drugiej operacji. Istnieją sytuacje, gdy nawet po bardzo dobrze wykonanej operacji słuch się pogorszy. Związane jest to z faktem, że perlak sam w sobie może przewodzić dźwięki gdy wypełnia ucho środkowe, nawet gdy kosteczki są zniszczone. Z chwilą usunięcia perlaka usuwa się również materiał przewodzący dźwięki, co pacjent może odczuwać  jako pogorszenie słuchu. Tego typu niedosłuch może być skompensowany operacyjnie.

Jakie mogą być powikłania po operacji perlaka?

Powikłania po operacji perlaka mogą zdarzyć się, ale nie są częste. Pacjent musi być poinformowany o możliwych powikłaniach przed operacją i musi zaakceptować taką możliwość podpisując zgodę na zabieg. Z powikłań, które mogą się zdarzyć należy wymienić przede wszystkim pogorszenie słuchu, bardzo rzadko całkowitą głuchotę, szumy uszne, zawroty głowy, niedowłady i porażenia nerwu twarzowego. Każde z tych powikłań związane jest z uszkodzeniem struktur będących w bezpośrednim sąsiedztwie jamy bębenkowej i kości skroniowej, czyli miejsc, gdzie rozwija się perlak.

Czy po operacji będzie można pływać na basenie i moczyć ucho?

To zależy od rodzaju operacji, którą przeprowadzi chirurg. Jeśli wykonana zostanie operacja radykalna zmodyfikowana, tzn. z wytworzeniem dużej jamy w kości skroniowej, ucha takiego nie wolno moczyć, ponieważ grozi to rozwojem zakażenia i powstaniem trudno gojącego się stanu zapalnego z ropnymi wyciekami z ucha. Jeśli chirurg wykona operację typu zamkniętego, tzn. z zaoszczędzeniem ściany przewodu słuchowego, z odbudową błony bębenkowej i kosteczek  słuchowych, to po wygojeniu ucha będzie możliwe jego moczenie i kąpiel na basenie.

Czy perlak może odrastać?

Perlak stanowią złogi komórek, które przypominają komórki naskórka. Złogi te wnikają we wszystkie przestrzenie kości skroniowej oraz jamy bębenkowej wypełniając stopniowo dostępne zachyłki i niszcząc obecne struktury. Podczas operacji usuwa się te zmiany wykorzystując duże powiększenie mikroskopu. Nawet w takich warunkach, przy dużym doświadczeniu chirurga, nigdy nie ma pewności, że w jakimś zachyłku kości skroniowej nie pozostanie niewielki fragment perlaka, niewidoczny nawet w mikroskopie. Z tego fragmentu perlak może więc się odnowić. Nawet w najlepszych krajowych i światowych ośrodkach częstość wznowy perlaka to około 20%.

Czy perlak może się cofnąć?

Nie. Jest to choroba postępująca i nie cofnie się samoistnie ani w wyniku leczenia kroplami dousznymi.

Czy po pierwszej operacji planuje się wykonanie kolejnych?

Obecnie dąży się do wykonywania operacji typu zamkniętego, a więc z zachowaniem anatomii ucha i zachowaniem słuchu pacjenta. Jest to ważne zwłaszcza u dzieci. Po operacji typu zamkniętego z usunięciem perlaka planuje się na ogół operacje sprawdzające, tzw. second – look. Jest to związane z możliwą wznową perlaka, o której napisano w poprzednim punkcie. Operacja typu second – look przeprowadzana jest 6 miesięcy po pierwotnej operacji  u dzieci, oraz 8 – 10 miesięcy u dorosłych, dlatego, że u dzieci perlaki są bardziej agresywne i szybciej odrastają.

W jaki sposób wykrywa się wznowę perlaka?

W podobny sposób jak obecność pierwotnej zmiany. Należy zebrać wywiad, zbadać pacjenta oraz wykonać badania dodatkowe audiometryczne i w razie potrzeby badania obrazowe.

Co oznacza termin „attykoantromastoidektomia”?

Jest to sposób operacji perlaka, polagający na otwarciu komórek kości skroniowej z cięcia za uchem.

Co oznacza termin „operacja radykalna zmodyfikowana”?

Jest to duża operacja przeprowadzana w przypadkach rozległych zmian perlakowych, wykonywana z cięcia za uchem. Wykonując operację radykalną chirurg łączy przestrzenie kości skroniowej ze światłem przewodu słuchowego zewnętrznego, wskutek czego wytwarza się duża jama pooperacyjna, którą łatwo kontrolować pod kątem ew. wznowy perlaka.

Jaka jest wartość tomografii komputerowej w rozpoznawaniu perlaka i wznowy perlaka?

W przypadku operacji typu zamkniętego, z zachowaną anatomią i dobrym słuchem pacjenta, zamiast operacji second – look można wykonać tomografię komputerową kości skroniowych aby ocenić obecność wznowy. Należy jednak zauważyć, że tomografia komputerowa powoduje narażenie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie, co nie jest obojętne dla zdrowia i może powodować nowotwory. Dodatkowo nie zawsze w tomografii  komputerowej możliwe jest prawidłowe rozpoznanie perlaka, który może być w postaci cienkiej warstwy wyściełającej zachyłki ucha środkowego. Tomografia komputerowa powinna być natomiast wykonywana przy podejrzeniu  powikłań perlaka oraz w przypadkach niejasnych, zwłaszcza z towarzyszącymi wadami wrodzonymi. Ostateczna decyzja o wykonaniu badania należy do lekarza otolaryngologa.