Perforacja błony bębenkowej jest schorzeniem, które stanowi częsty powód wizyty w gabinecie otolaryngologicznym, zarówno osób dorosłych jak i dzieci. Powstaje najczęściej jako skutek przewlekłego zapalenia albo bezpośredniego urazu ucha. Objawami są niedosłuch i okresowe wycieki z ucha. Nieleczona może skutkować powstaniem perlaka.


jak powstaje perforacja?
objawy
rozpoznanie
postępowanie i leczenie perforacji
zdjęcie – perforacja centralna
zdjęcie – perforacja brzeżna
Czym jest i jak powstaje perforacja błony bębenkowej?

Istnieje wiele przyczyn powstawania perforacji błony bębenkowej. Mogą one tworzyć się w wyniku ostrego zapalenia ucha środkowego co często spotykane jest u dzieci. Ostre zapalenie przebiega w sposób burzliwy, z wysoką gorączką, silnym bólem ucha oraz uczuciem tętnienia w uchu i niedosłuchem. Objawy związane są z obecnością zakażonej ropnej wydzieliny w uchu środkowym. Z chwilą, gdy ciśnienie w uchu środkowym przekracza wytrzymałość błony bębenkowej, może ona pękać, do przewodu słuchowego wydostaje się ropna wydzielina, co objawia się obfitym wyciekiem z ucha. W tym momencie objawy znacznie się zmniejszają, spada gorączka i dolegliwości bólowe. Taka perforacja błony bębenkowej na ogół goi się szybko i w ciągu kilku tygodni lub miesięcy błona bębenkowa zarasta. Jeśli natomiast perforacja jest duża to nie zarośnie samoistnie.

Perforacja błony bębenkowej może powstać wskutek przewlekłego ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej, jak ma to miejsce często w przypadku przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci. Schorzenie to jest związane często z przerostem migdałka gardłowego u dziecka oraz obecnością alergii. Gdy wysiękowe zapalenie jest nieleczone lub leczone w sposób niewystarczający, ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej powoduje stopniowe wciąganie się błony bębenkowej, która w końcu może ulegać przerwaniu z powstaniem perforacji. W takich przypadkach bardziej niebezpieczne jest powstawanie tzw. kieszonek retrakcyjnych, czyli zagłębień zniszczonej błony bębenkowej, w których może gromadzić się naskórek co w konsekwencji może prowadzić do rozwoju perlaka ucha środkowego.

Perforacja błony bębenkowej może powstawać również na skutek urazów ucha. Są to urazy bezpośrednie np. dziecko włoży do ucha patyczek czy inne ciało obce, lub urazy o innym mechanizmie powstawania. Perforacja błony bębenkowej może zdarzyć się wskutek uderzenia dłonią w okolicę ucha, gdy zwiększy się gwałtownie ciśnienie, jak również wskutek bliskości wybuchu. Możliwe jest również powstanie perforacji błony bębenkowej po locie samolotem, zwłaszcza u dzieci chorych, z niedrożną trąbką słuchową. Występuje wtedy silny ból ucha oraz krwisty wyciek z ucha.

Niekiedy perforacja błony bębenkowej może pojawić się po wypadnięciu drenów wentylacyjnych w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dziecka, ale jest to rzadka sytuacja. Na ogół dren wentylacyjny wydziela się samoistnie w ciągu kilku do kilkunastu miesięcy a błona bębenkowa sukcesywnie zarasta. Brak samoistnego zamknięcia się błony bębenkowej świadczy o tym, że jest ona znacznie osłabiona wskutek obecności przewlekłego procesu zapalnego.

Jakie są objawy perforacji błony bębenkowej?

 W niektórych przypadkach perforacja błony bębenkowej może przebiegać bezobjawowo a pacjent może nawet nie zdawać sobie sprawy z jej obecności, jednak taki stan jest rzadki. 

Jednym z objawów perforacji błony bębenkowej jest niedosłuch. Błona bębenkowa jest częścią narządu słuchu, który odpowiada za przenoszenie fal dźwiękowych docierających do niej dalej na kosteczki słuchowe. Drgania błony bębenkowej przenoszone są w sposób optymalny tylko gdy jest ona cała. Z chwilą powstania perforacji przenoszenie dźwięków jest nieefektywne, kosteczki słuchowe nie poruszają się. Pacjent zaczyna wtedy odczuwać niedosłuch. Głębokość tego niedosłuchu jest sprawą indywidualną i nie zawsze koreluje z wielkością perforacji. Zdarza się, choć rzadko, że nawet w przypadku obecności dużych perforacji słuch mierzony audiometrem pozostaje prawidłowy. Niemniej niedosłuch jest głównym objawem uszkodzenia błony bębenkowej.

Innym z objawów perforacji błony bębenkowej jest wyciek z ucha. Wyciek może być o charakterze śluzowym, pojawia się okresowo towarzysząc pacjentowi przez wiele lat. Wyciek może nasilać się w pewnych sytuacjach, np. gdy pacjent jest aktualnie chory. Wyciek z ucha może być też o charakterze ropnym, nieprzyjemnie pachnącym. Świadczy to o zakażeniu ucha środkowego.

Bóle ucha nie są charakterystycznym objawem perforacji błony bębenkowej. Jeśli się pojawią, może to świadczyć o wystąpieniu ostrego stanu zapalnego lub obecności innego towarzyszącego schorzenia.

Jak rozpoznaje się perforację błony bębenkowej?

 Rozpoznanie perforacji błony bębenkowej zwykle nie nastręcza trudności w dobrze wyposażonym gabinecie otolaryngologicznym.  Problemy mogą pojawić się u pacjentów małych, niewspółpracujących przy badaniu, dzieci z wadami twarzoczaszki, u których przewody słuchowe są bardzo wąskie i dodatkowo wypełnione przez woskowinę. Ważną częścią procesu rozpoznawania schorzenia jest wywiad zbierany od pacjenta lub rodzica dziecka. Pozwala on na ukierunkowanie dalszego postępowania i wstępne określenie rodzaju schorzenia.

Aby dobrze ocenić stan ucha środkowego należy wykonać badanie za pomocą wziernika, mikroskopu oraz videootoskopu. Dobrze wyposażony gabinet powinien mieć te urządzenia. Najpierw lekarz wykonuje badanie uszu wziernikiem, co pozwala na uwidocznienie błony bębenkowej i wstępną ocenę stanu ucha środkowego. Błona bębenkowa znacznie lepiej jest widoczna w mikroskopie oraz za pomocą videootoskopu, tak więc w celu dokładniejszej oceny ucha należy również wykonać takie badanie. Badanie otoskopowe jest badaniem podstawowym, dzięki któremu doświadczony lekarz może ocenić stan ucha środkowego oraz stopień zniszczenia błony bębenkowej czy elementów ucha środkowego.

Po zbadaniu pacjenta wykonuje się badania dodatkowe audiometryczne jeśli jest taka możliwość w gabinecie. Podstawowym badaniem wykonywanym u dzieci jest audiometria impedancyjna.  Jest to szybkie i bezbolesne badanie niewielką sondą wkładaną do przewodu słuchowego zewnętrznego dziecka. Może być wykonane również u najmniejszych dzieci. Badanie to pozwala na dokładną ocenę stanu ucha środkowego i pozwala również na monitorowanie procesu leczenia. Za pomocą takiego badania można rozpoznać obecność perforacji błony bębenkowej u małych dzieci i u tych, które trudno współpracują i nie ma możliwości dokładnej oceny mikroskopowej. W celu oceny ubytku słuchu u dzieci wykonuje się badanie obecności tzw. otoemisji akustycznych. Jest to również szybkie i bezbolesne badanie.  U starszych współpracujących dzieci i osób dorosłych wykonuje się badanie audiometrii tonalnej.

Po zbadaniu pacjenta oraz wykonaniu badań dodatkowych lekarz może określić rozmiar perforacji, wielkość ubytku słuchu, stopień zaawansowania choroby, oraz zaproponować odpowiednie leczenie. Niekiedy pacjent wymaga dodatkowych konsultacji innych specjalistów, w tym zwłaszcza alergologa, ponieważ obecność alergii może wpływać na wystąpienie i przebieg zapalenia ucha środkowego.

Jak należy postępować w przypadku perforacji błony bębenkowej?

 Postępowanie w przypadku perforacji błony bębenkowej może być zachowawcze lub operacyjne. W każdym przypadku wybór odpowiedniego leczenia powinien być dokonany przez doświadczonego lekarza zajmującego się otochirurgią (chirurgią ucha).

Jak wspomniano, perforacja błony bębenkowej może być wynikiem ostrego zapalenia ucha środkowego. Po wyleczeniu ostrego stanu perforacja może być obecna zarastając stopniowo w ciągu kilku tygodni do miesięcy. Jeśli stwierdzi się obecność tego typu perforacji, zwykle należy poczekać i nie kwalifikować pacjenta od razu do operacji. Jeśli w ciągu kilku miesięcy perforacja nie zagoi się, należy pacjenta zakwalifikować do operacji rekonstrukcyjnej. W ocenie wielkości perforacji i procesu jej zarastania pomocne może być wykonywanie zdjęć ucha.

W okresie obserwacji należy odpowiednio postępować aby uniknąć powikłań. Przede wszystkim nie wolno moczyć ucha ani tym bardziej płukać ucha. Obecność wody może doprowadzić do rozwoju zakażenia ucha środkowego i postępu procesu przewlekłego zapalenia ucha z nasileniem niedosłuchu i z uszkodzeniem innych struktur ucha środkowego i wewnętrznego. W przypadku obecności wycieku z ucha, zwłaszcza ropnego, należy skonsultować się z lekarzem otolaryngologiem, który zaleci stosowanie odpowiednich kropli z antybiotykiem. Gdy jest obecny wyciek z ucha operacja nie powinna być wykonywana, ponieważ przeszczep w takiej sytuacji nie przyjmie się.

Leczenie operacyjne należy zaproponować w przypadku, gdy perforacja błony bębenkowej utrzymuje się.

Leczenie operacyjne opisano dokładnie w innym rozdziale Poradnika.
Czytaj tu: myringoplastyka
Obraz z otoskopu – perforacja centralna błony bębenkowej.

 Na zdjęciu poniżej widoczna jest duża centralna perforacja błony bębenkowej u dziecka 4 – letniego w  prawym uchu. Perforacja obejmuje znaczną część błony bębenkowej. Widoczna jest wyściółka jamy bębenkowej (wnętrze ucha środkowego), która jest nieco zaczerwieniona. Pozostała część błony bębenkowej jest niezmieniona. Perforacja ta powstała po przebyciu ostrego zapalenia ucha środkowego z samoistną perforacją i wyciekiem treści ropnej, nie wygoiła się samoistnie. Po wyleczeniu ostrego stanu zapalnego dziecko nie zgłaszało żadnych objawów. Zostało zakwalifikowane do myringoplastyki, czyli operacji rekonstrukcyjnej błony bębenkowej.

Perforacja centralna błony bębenkowej
Obraz z otoskopu – perforacja brzeżna błony bębenkowej

 Na zdjęciu poniżej widoczna jest brzeżna perforacja błony bębenkowej u dziecka 6 – letniego w uchu prawym. W porównaniu z perforacją centralną z poprzedniego zdjęcia nie jest ona duża, ale bardziej niebezpieczna. Perforacja brzeżna oznacza, że obejmuje ona sam brzeg błony bębenkowej, skąd do środka ucha może napełzać naskórek tworząc zmianę chorobową zwaną perlakiem. Od góry jest widoczny fragment błony wtórnej zarastającej  tą część perforacji. U dołu zdjęcia widać taki naskórek w postaci dwóch jasnych  pasm. Naskórek podwija się w kierunku jamy bębenkowej tworząc początki perlaka. Pozostała część błony bębenkowej jest niezmieniona. Perforacja powstała wskutek przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Nie wygoiła się samoistnie. Dziecko zgłaszało niewielkiego stopnia niedosłuch tego ucha, bez innych objawów. Dziecko zostało zakwalifikowane do operacji rekonstrukcyjnej, którą wykonano z powodzeniem.

Perforacja brzeżna błony bębenkowej