Przerost migdałków podniebiennych oraz migdałka gardłowego jest bardzo częstym stanem spotykanym w populacji pediatrycznej. Migdałki stanowią skupiska tkanki chłonnej, której głównym zadaniem jest obrona organizmu przed mikroorganizmami wnikającymi ze środowiska zewnętrznego. Kiedy należy je usunąć? Jak wygląda operacja? Dowiesz się czytając dalszą część.


czym są migdałki?
objawy przerostu migdałków
rozpoznanie przerostu migdałków
obraz – stopnie przerostu migdałków
postępowanie i leczenie operacyjne
obraz migdałków przed operacją
obraz migdałków po operacji
pytania i odpowiedzi
Czym są migdałki podniebienne i gardłowy?

Migdałki podniebienne są strukturami o różnej wielkości, często widocznymi po szerokim otwarciu ust po bokach gardła powyżej języka. Mogą być praktycznie niewidoczne, schowane w łukach gardłowych lub znacznie przerośnięte, stykające się w linii pośrodkowej. Mają nieregularną powierzchnię, która może przypominać strukturą orzech włoski. Migdałek gardłowy, tzw. “trzeci migdał”, jest skupiskiem tkanki chłonnej, który zlokalizowany jest wysoko za podniebieniem i za języczkiem, dlatego też nie jest widoczny podczas standardowego badania lekarskiego. Jego wielkość jest również bardzo różna. Może być nieznacznie czy średnio przerośnięty, nie dający objawów, ale może również wypełniać szczelnie nosogardło powodując powstanie objawów niedrożności nosa oraz trąbek słuchowych.

Jak wspomniano, migdałki są skupiskami tkanki chłonnej. Oprócz tych trzech dobrze zorganizowanych struktur istnieje również duża ilość mniejszych skupień tkanki chłonnej rozsianych w całym gardle a nawet krtani. Ta tkanka chłonna pełni podobną funkcję jak duże migdałki. W wieku dziecięcym choroby migdałków są bardzo częste. Ostre wirusowe zapalenie migdałków może występować kilka razy w roku. Bakteryjne zapalenie migdałków jest rzadsze, wymaga ono intensywnego leczenia w tym antybiotykoterapii, zwłaszcza gdy przebiega z wysoką gorączką i towarzyszą mu objawy zapalenia stawów, serca czy nerek. Ostre zapalenie migdałków leczone jest zwykle z powodzeniem przez pediatrów i lekarzy rodzinnych.

Przewlekłe zapalenie migdałków stanowi natomiast bardzo częsty powód wizyty małych pacjentów w gabinetach otolaryngologicznych. Przewlekłe zapalenie migdałków jest schorzeniem, które w istotny sposób może wpływać na jakość życia dziecka. Dlatego też podejrzewając to schorzenie należy skonsultować się ze specjalistą, który zaproponuje odpowiednie leczenie, w tym niejednokrotnie leczenie chirurgiczne, bowiem możliwości leczenia farmakologicznego w chwili zgłoszenia się dziecka do gabinetu otolaryngologicznego często są już wyczerpane a rodzice zmęczeni przewlekającymi się chorobami dziecka i rozczarowani brakiem poprawy.

Jakie są objawy przerostu migdałków?

Przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego może przebiegać bezobjawowo. Nawet średniego stopnia przerost migdałków może nie powodować żadnych ujemnych skutków zdrowotnych u dziecka. Należy zaznaczyć, że operacje usuwania czy przycinania migdałków są przeprowadzane w sytuacjach, gdy dziecko ma objawy a nie tylko sam przerost migdałków stwierdzany w badaniu lekarskim.

Jednym z objawów przerostu migdałków, a zwłaszcza gardłowego, “trzeciego”, jest upośledzenie drożności nosa. Migdałek gardłowy zlokalizowany jest za podniebieniem i języczkiem. Rosnąc tam powoduje stopniowe zamykanie światła nozdrzy od tyłu. Dziecko będzie więc zgłaszało, że trudniej oddycha mu się przez nos. Zauważalna będzie zmiana toru oddychania, a więc uchylone i otwarte usta, pochrapywanie w nocy zwłaszcza w pozycji na wznak. W skrajnych przypadkach przerostu migdałka gardłowego gdy wypełni on prawie całkowicie nosogardło dziecko będzie miało stale otwarte usta, będzie chrapało w każdej pozycji oraz dojdą bezdechy nocne, które są zwykle bardzo niepokojące dla rodziców. Wskutek tego dochodzi do niedotlenienia mózgu, dziecko będzie niewyspane, zmęczone, oraz rozdrażnione w ciągu dnia. Tak więc objawy znacznego przerostu migdałków obejmują również objawy ogólne a nie tylko miejscowe związane z obecnością rozrastającej się tkanki chłonnej w nosogardle.

Do innych objawów należą nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, katary o charakterze śluzowym i ropnym, ślinienie się. Ponieważ obecność migdałka gardłowego może zaburzać drożność nosa, tak więc naturalne oczyszczanie jam nosa jest upośledzone, wydzielina zalega w przewodach nosowych i ulega nadkażeniom. Dzieci z dużym przerostem migdałków będą więc ciągle zakatarzone, w zasadzie pozbycie się takiego kataru jest prawie niemożliwe i trwa on cały rok zwykle ulegając zmniejszeniu w okresie letnim. W stanach zaawansowanych obraz kliniczny jest tak charakterystyczny, że zaraz po wejściu dziecka do gabinetu – nawet bez badania – lekarz jest w stanie postawić wstępną diagnozę.

Nierzadko w przypadku przerostu migdałków u dzieci zdarza się, że rodzice zauważają niedosłuch. Dziecko zaczyna głośno mówić, prosi o podgłaśnianie telewizora bo nie słyszy.  Takie objawy również mogą być związane z przerostem migdałków, a zwłaszcza trzeciego migdała. Mechanizm polega na ucisku trąbek słuchowych przez rozrastający się migdałek. Trąbki słuchowe stanowią połączenie między gardłem a uchem środkowym i pełnią niezwykle ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia w uchu środkowym.  Ujścia trąbek są niewidoczne w zwykłym badaniu lekarskim. Kiedy dojdzie do przewlekłego zaciśnięcia ujść trąbek słuchowych przez migdałek, wskutek ich niedrożności powstaje przewlekłe podciśnienie w jamie bębenkowej. Sytuacja ta powoduje, że do ucha środkowego zaczynają przesiąkać płyny z małych naczyń krwionośnych. W późniejszym okresie pewne komórki zaczynają również wytwarzać śluz, który gromadzi się również w uchu środkowym. Ucho środkowe “zalane” jest płynem wskutek czego dziecko niedosłyszy. Jeśli stan taki trwa odpowiednio długo, może dojść również do zaburzeń rozwoju mowy oraz rozwoju nieodwracalnego zniszczenia elementów ucha środkowego,
które wymagać będzie leczenia chirurgicznego.

Jak rozpoznaje się przerost migdałków?

 Rozpoznanie przerostu migdałków podniebiennych zwykle nie nastręcza trudności. Nawet rodzice zauważają u dziecka przerośnięte migdałki. Stopień przerostu migdałków podniebiennych można oceniać na podstawie wielkości przestrzeni gardła, które one wypełniają. Na schemacie poniżej przedstawiono cztery stopnie przerostu migdałków podniebiennych. W czwartym stopniu migdałki podniebienne są tak przerośnięte, że mogą stykać się w linii pośrodkowej gardła, wskutek czego przyjmowanie pokarmów może być znacznie utrudnione. Ocena rodzaju przerostu migdałków podniebiennych oraz zmian chorobowych możliwych do rozpoznania makroskopowego oraz laboratoryjnego należy zwykle do specjalisty otolaryngologa. 

Stopień przerostu migdałków poniebiennych

Aby ocenić obecność migdałka gardłowego i jego wielkość należy wykonać badanie fiberoskopowe nosogardła za pomocą cienkiej kamery wprowadzanej przez nos dziecka. W przypadkach nie budzących wątpliwości nie wykonuje się tego badania ponieważ jest ono nieprzyjemne dla dziecka i może zrazić małego pacjenta do dalszych badań i wizyt lekarskich. Badania radiologiczne nosogardła w celu oceny migdałka gardłowego nie są wskazane, ponieważ nie wnoszą bardziej istotnych informacji niż dokładne badanie otolaryngologiczne a dodatkowo dziecko jest narażone na promieniowanie. Badanie palpacyjne migdałka przeprowadzane niekiedy jeszcze w gabinetach nie powinno mieć miejsca, ponieważ nie wnosi żadnych istotnych danych a dodatkowo jest badaniem brutalnym. W rozpoznaniu stopnia zaawansowania choroby oraz obecności ew. zmian ogólnoustrojowych pomocne mogą być badania laboratoryjne, a więc morfologia z rozmazem krwi, oznaczanie poziomu tzw. ASO oraz wyniki wymazów z nosa i gardła.

Aby ocenić wpływ przerostu migdałków na słuch dziecka, lekarz wykonuje badanie uszu wziernikiem, co pozwala na uwidocznienie błony bębenkowej i wstępną ocenę stanu ucha środkowego. Błona bębenkowa znacznie lepiej jest widoczna w mikroskopie oraz za pomocą videootoskopu, tak więc w celu dokładniejszej oceny ucha należy również wykonać takie badanie. Badanie otoskopowe jest badaniem podstawowym, dzięki któremu doświadczony lekarz może ocenić stan ucha środkowego oraz stopień zniszczenia błony bębenkowej czy elementów ucha środkowego.

Po zbadaniu dziecka wykonuje się badania dodatkowe audiometryczne jeśli jest taka możliwość w gabinecie. Podstawowym badaniem wykonywanym u dzieci jest audiometria impedancyjna.  Jest to szybkie i bezbolesne badanie niewielką sondą wkładaną do przewodu słuchowego zewnętrznego dziecka. Może być wykonane również u najmniejszych dzieci. Badanie to pozwala na dokładną ocenę stanu ucha środkowego i pozwala również na monitorowanie procesu leczenia dziecka. W celu oceny słuchu u dzieci wykonuje się badanie obecności tzw. otoemisji akustycznych. Jest to również szybkie i bezbolesne badanie. U starszych współpracujących dzieci można wykonać badanie audiometrii tonalnej, które ocenia stopień niedosłuchu.

Po zbadaniu dziecka oraz wykonaniu badań dodatkowych lekarz może określić wielkość migdałków, stopień zaawansowania choroby, stan uszu oraz zaproponować odpowiednie leczenie. Niekiedy dziecko wymaga dodatkowych konsultacji innych specjalistów, w tym zwłaszcza alergologa, ponieważ obecność alergii może wpływać na wystąpienie i przebieg wysiękowego zapalenia ucha u dziecka. Leczenie dziecka z alergią jest też trudniejsze i długotrwałe.

Jak należy postępować z przerostem migdałków u dziecka?

 Postępowanie w przypadku przerostu migdałków może być zachowawcze, farmakologiczne lub operacyjne. Jak już wspomniano, nawet w przypadku średniego stopnia przerostu migdałków, gdy nie ma objawów, postępowanie można ograniczyć do obserwacji dziecka i okresowych wizyt. Samo stwierdzenie przerostu migdałków podniebiennych nie upoważnia do leczenia a zwłaszcza antybiotykoterapii. Obserwując dziecko przynajmniej raz należy sprawdzić słuch, ponieważ wysiękowe zapalenie ucha środkowego, częste schorzenie towarzyszące przerostowi migdałków, przebiega początkowo bezobjawowo.

Jeśli występują objawy przerostu migdałków należy rozpocząć odpowiednie postępowanie, które zaczyna najczęściej pediatra lub lekarz rodzinny. Nie zawsze należy leczyć dziecko środkami podawanymi ogólnie. Czasami wystarczy zmiana diety, eliminacja niektórych jej składników w celu zmniejszenia objawów alergii współistniejącej nierzadko z przerostem migdałków. Jako leczenie wspomagające można stosować toaletę nosa, płukanie nosa solą fizjologiczną lub roztworami soli morskiej. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu środków antyalergicznych, obkurczających śluzówkę jamy nosa, sterydów donosowych, zmniejszających przekrwienie. Leczenie polega również na stosowaniu szczepionek uodparniających. Taki sposób postępowania kontynuuje się zwykle kilka miesięcy, natomiast gdy nie skutkuje, a objawy utrzymują się lub nasilają, konieczna jest wizyta w poradni otolaryngologicznej i ocena specjalisty.

Leczenie operacyjne należy rozważyć w przypadku nasilonych dolegliwości dziecka (upośledzona drożność nosa, bezdechy nocne, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, niedosłuch). W każdym przypadku konieczna jest ocena lekarza specjalisty, a decyzję o leczeniu chirurgicznym podejmuje się po wnikliwej analizie przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia. Operacja migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych usuwa bardzo często główną przyczynę dolegliwości dziecka i w zdecydowanej większości poprawia jego stan ogólny, zmniejsza częstość infekcji i powoduje poprawę słuchu u dzieci z wysiękowym zapaleniem uszu.  Operacja adenoidektomii (usunięcie migdałka gardłowego) oraz tonsillotomii (przycięcia migdałków bocznych) jest jedną z częściej przeprowadzanych procedur chirurgicznych u dzieci. Migdałków podniebiennych u dzieci zwykle nie usuwa się całkowicie (tonsillektomia) a jedynie przycina, natomiast migdałek gardłowy powinien być usunięty całkowicie. Podczas jednego znieczulenia jednoczasowo zakłada się dreny wentylacyjne do jamy bębenkowej, jeśli są objawy wysiękowego zapalenia ucha środkowego.  Drenaż jamy bębenkowej  ma na celu usunięcie gęstego wysięku z jamy bębenkowej, prawidłowe upowietrznienie jamy bębenkowej oraz poprawę słuchu dziecka.

Obraz śródoperacyjny – przerost migdałków podniebiennych.

IV stopień przerostu migdałków – obraz śródoperacyjny

 Widoczny jest znacznego stopnia przerost migdałków podniebiennych u 4 – letniego dziecka ( IV stopień). Widoczne jest urządzenie do rozszerzania jamy ustnej oraz rurka intubacyjna. Migdałki podniebienne są tak powiększone, że stykają się ze sobą w linii pośrodkowej. Języczek jest słabo widoczny, ściśnięty między migdałkami i schowany. Migdałek gardłowy jest jeszcze niewidoczny, ponieważ znajduje się za języczkiem i za podniebieniem. U dołu między migdałkami widoczna jest tylko niewielka przestrzeń dzięki której dziecko oddychało. Stan taki powodował znacznego stopnia zaburzenia jakości życia dziecka. Objawy obejmowały przede wszystkim upośledzenie drożności nosa, chrapanie oraz bezdechy nocne występujące każdej nocy po zaśnięciu dziecka i w każdej pozycji. Stale występowały katary o charakterze śluzowym i okresowo ropnym. Dziecko budziło się zmęczone i niewyspane. Terapia farmakologiczna nie powodowała żadnego polepszenia stanu dziecka. Dodatkowym problemem było zaburzenie przyjmowania pokarmów.

Stan po przycięciu migdałków podniebiennych i usunięciu migdałka gardłowego.

Gardło po operacji tonsillotomii

 Stan po adenoidektomii (usunięciu migdałka gardłowego) i tonsillotomii (przycięciu migdałków podniebiennych). Widoczne jest urządzenie do rozszerzania jamy ustnej oraz rurka intubacyjna. Po operacji przestrzeń gardła powiększyła się istotnie. Języczek, który wcześniej był schowany i przyciśnięty przez migdałki, teraz znajduje się w swoim prawidłowym położeniu. Migdałki podniebienne nie zostały usunięte całkowicie a jedynie przycięte. Postępowanie takie pozwala na zachowanie funkcji obronnej resztek migdałków podniebiennych. Niekiedy istnieje konieczność usunięcia całkowitego migdałków podniebiennych ale u dzieci nie wykonuje się tego zabiegu rutynowo. Migdałek gardłowy “trzeci” jest również usunięty ale tego nie widać na niniejszym zdjęciu.

Stan po przycięciu migdałków podniebiennych i usunięciu migdałka gardłowego.

 Na zdjęciu przedstawiono migdałki podniebienne (po bokach), które były widoczne w gardle podczas badania oraz migdałek gardłowy “trzeci”, który zwykle jest niewidoczny. Na uwagę zasługuje wielkość migdałka gardłowego w porównaniu z podniebiennymi, które już same w sobie były bardzo duże stykając się w linii pośrodkowej ciała. Dolegliwości dziecka po operacji ustąpiły praktycznie całkowicie a już podczas pierwszej nocy po zabiegu rodzice zgłaszali, że “nie słyszą dziecka jak śpi”.

Migdałek gardłowy (pośrodku) oraz podniebienne (po bokach)
Pytania i odpowiedzi – przerost migdałków

Jak jest przeprowadzana operacja migdałków?

Operacja migdałków podniebiennych i gardłowego przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, które zapewnia bezpieczeństwo zarówno dziecku jak i komfort operowania lekarzowi. Zwykle rodzic pozostaje z dzieckiem na sali operacyjnej dopóki mały pacjent nie zaśnie. Gdy dziecko zaczyna się wybudzać po operacji rodzic jest już przy nim. Takie postępowanie pozwala na zminimalizowanie stresu dziecka. Przeprowadzenie operacji w miejscowm znieczuleniu, praktykowane niekiedy jeszcze w różnych miejscach nie powinno mieć miejsca.

Ile trwa operacja?

Operacja trwa około pół godziny ze znieczuleniem i wybudzeniem dziecka, może się jednak przedłużyć.

Czy dziecko ma dolegliwości bólowe po zabiegu?

Dziecko może mieć dolegliwości bólowe, ale zwykle nie są one nasilone. Z obserwacji wynika, że im mniejsze dziecko tym lepiej znosi zabieg. Najgorzej przechodzą usunięcie migdałków osoby dorosłe, u których silne dolegliwości bólowe mogą się utrzymywać tydzień lub nawet dłużej.

Czy po operacji pozostają widoczne blizny?

Nie, po operacji nie ma widocznych blizn. Migdałek gardłowy usuwa się od strony jamy ustnej specjalnym narzędziem, adenotomem. Migdałki podniebienne przycina się tonsillotomem. Jeśli zachodzi konieczność założenia drenów wentylacyjnych, to również nie ma blizn, ponieważ dreniki zakłada się przez przewód słuchowy zewnętrzny.

Czy migdałki odrastają?

Zdarza się, że migdałki podniebienne jak również migdałek gardłowy mogą odrastać, ale jest to sytuacja stosunkowo rzadka. Istnieją dzieci, u których migdałki potrafią odrosnąć w ciągu kilku tygodni ale to zdarza się wyjątkowo. Objawy będą wtedy podobne jak przed pierwszą operacją.

Jakie jest ryzyko operacji?

Ryzyko przeprowadzenia zabiegu operacyjnego występuje zawsze, niezależnie od rodzaju operacji i niezależnie od znieczulenia. W przypadku operacji migdałków największe ryzyko dotyczy krwawienia z loży po usuniętych czy przyciętych migdałkach. Aby zminimalizować ryzyko stosuje się odpowiednie postępowanie chirurgiczne oraz leki, jeżeli istnieje taka potrzeba. Dziecko po usunięciu migdałków pozostaje w oddziale na obserwację zwykle przez jedną dobę.

Ile wynosi okres rekonwalescencji dziecka po operacji?

Przez około tydzień należy zachować szczególną ostrożność: nie należy podawać dziecku gorących i drażniących potraw, ponieważ istnieje ryzyko krwawienia. Z tego samego powodu należy ograniczyć wysiłek fizyczny, nie wychodzić na zewnątrz z domu kiedy jest bardzo gorąco. Należy pamiętać, że dziecko jest pacjentem po operacji dlatego postępowanie powinno być odpowiednie. Po tygodniu ma miejsce wizyta kontrolna, na której lekarz bada dziecko i ocenia proces gojenia.  Zwykle po tym okresie można wrócić do swojej zwyczajnej aktywności.

Czy to prawda, że po usunięciu migdałków dziecko narażone jest bardziej na infekcje dolnych dróg oddechowych?

Nie, nie jest to prawda. Migdałki gardłowy i podniebienne są tylko częścią układu chłonnego. W całym gardle, a nawet w jamie nosowej i krtani są zlokalizowane grudki chłonne, które są skupiskami tkanki limfatycznej biorącej udział w odporności organizmu. Usunięcie migdałków nie zawsze oznacza, że infekcje ustąpią całkowicie. Prawdopodobnie dziecko nadal będzie chorowało, ale intensywność oraz liczba tych infekcji będzie mniejsza. Oczekuje się natomiast, że po takiej operacji ustąpią zapalenia uszu.

Czy nadmierne ślinienie się jest objawem przerostu migdałków?

Nadmierne ślinienie się może być objawem przerostu trzeciego migdałka, może być też objawem zbyt krótkiego wędzidełka języka. Jest to związane z obecnością zwężonej drogi  oddechowej i pokarmowej przy dużym przeroście migdałków, co utrudnia prawidłowe połykanie.

Czy dreniki wentylacyjne zakłada się podczas tego samego zabiegu?

Tak.

Jak należy postępować z drenami wentylacyjnymi?

Wiele informacji o wysiękowym zapaleniu ucha środkowego oraz drenach wentylacyjnych i postępowaniu z nimi można znaleźć w na innej stronie tego serwisu.