Dr n. med. Łukasz Plichta, dr n. med. Marek Porowski

Łagodne guzy przewodu słuchowego zewnętrznego, takie jak wyrośla kostne i kostniaki, stosunkowo często widuje się w codziennej praktyce laryngologicznej. Zazwyczaj te znaleziska nie wymagają leczenia. Z objawów, które prowadzą do wdrożenia leczenia chirurgicznego należy wymienić nawracające stany zapalne przewodu słuchowego, niedosłuch, zaleganie woszczyny oraz szumy uszne. Powszechnie uważa się, że wyrośla kostne i kostniaki przewodu słuchowego to dwie różne jednostki chorobowe. Leczenie chirurgiczne zmian objawowych polega na ich usunięciu za pomocą specjalnych narzędzi otochirurgicznych. W niektórych przypadkach nie dających objawów konieczne jest ich usunięcie w celu uzyskania dostępu do ucha środkowego dla wykonania innych procedur.​

Spis treści

Czym są kostniaki i wyrośla kostne?

Kostniaki i wyrośla kostne są tworami zbudowanymi z tkanki kostnej, które rozwijają się bardzo powoli w przewodzie słuchowym zewnętrznym powodując stopniowe zmniejszenie jego średnicy i sukcesywne zamykanie światła. Schorzenie to dotyczy zwłaszcza osób dorosłych, u dzieci praktycznie jest niespotykane. Zarówno kostniaki jak i wyrośla kostne są tworami niezłośliwymi.

Z tych dwóch rozpoznań, częstsze są wyrośla kostne stwierdzane najczęściej u mężczyzn w średnim wieku narażonych na kontakt z zimną wodą oraz wiatrem a w konsekwencji na nawracające zapalenia przewodu słuchowego. W związku z ich występowaniem w grupie osób uprawiających sporty wodne, do określenia tej choroby przyjęło się stosować nazwę ucho surfera. Timofeev dowodzi, że wyrośla kostne występują częściej i charakteryzują się większym wzrostem u osób uprawiających sporty nawodne (takie jak surfing czy żeglarstwo) niż u nurków czy pływaków. Znacznie mniej poznane są przyczyny powstania kostniaków w tej lokalizacji z uwagi na ich rzadsze występowanie.

Poniższe zdjęcia przedstawiają te dwa schorzenia.

Na pierwszym widoczny jest jeden twór barwy białawej, który wychodzi z górnej części przewodu słuchowego zewnętrznego, ma cieńszą szypułę, poprzez którą łączy się z kostną ścianą przewodu. Zmiana ta została rozpoznana przypadkowo i nie powodowała żadnych dolegliwości pacjenta.

Na drugim zdjęciu widoczne jest zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego poprzez liczne naddatki kostne na krawędziach (niebieskie strzałki). Średnica przewodu jest zmniejszona. Błona bębenkowa jest widoczna ale częściowo. Jest to wczesne stadium rozwoju wyrośli kostnych.

Jak powstają kostniaki i wyrośla kostne?

Nie jest znana dokładna przyczyna powstawania zarówno kostniaków jak i wyrośli kostnych. Jak już wspomniano, pewne dane sugerują, że wyrośla kostne częściej rozwijają się u pacjentów, którzy często pływają w basenach czy otwartych zbiornikach. Uważa się, że przewód słuchowy zewnętrzny może być drażniony zimną wodą, co powoduje powolne narastanie tkanki kostnej i zwężanie się przewodu słuchowego. W sprzeczności z tą teorią pozostaje jednak fakt obecności tych zmian również u pacjentów, którzy w ogóle nie pływają i nie uprawiają sportów wodnych.

Objawy wyrośli kostnych i kostniaków.

Należy podkreślić, że przez długi czas (miesiące i lata) schorzenia te nie dają praktycznie żadnych objawów powoli rozwijając się w przewodzie zewnętrznym i często rozpoznawane są w tym stadium przypadkowo podczas rutynowego badania w gabinecie otolaryngologicznym.

Problem zaczyna się, kiedy zwężenie przewodu słuchowego spowoduje gromadzenie się woskowiny i złuszczonych naskórków, których nie udaje się usunąć. Pacjent ma trudności z oczyszczaniem ucha, nie może włożyć pałeczki do ucha, którą wcześniej oczyszczał ucho swobodnie. Gromadzące się zmiany powodują często całkowite zamykanie przewodu słuchowego co skutkuje powstaniem niedosłuchu z towarzyszącymi szumami usznymi. Brak możliwości usuwania tych zmian powoduje, że ulagają one zakażeniom i to zarówno bakteryjnym jak i grzybiczym. Zakażenie takie charakteryzuje się wyciekiem z ucha o charakterze ropnym, często bólem ucha (głównie zakażenie bakteryjne) oraz świądem (głównie zakażenie grzybicze). Dopiero obecność tych objawów skłania pacjenta do wizyty w gabinecie otolaryngologicznym.

Całkowite zamknięcie przewodu słuchowego zewnętrznego może spowodować zaleganie zakażonej woskowiny i naskórków, co powoduje macerację skóry przewodu oraz powierzchni błony bębenkowej i stopniowe jej uszkadzanie włącznie z powstawaniem perforacji i dalszego pogłębiania się niedosłuchu.

Objawem obecności tych zmian w uchu środkowym mogą być piski w uszach i pobolewania uszu ale zwykle są to objawy łagodne, mało charakterystyczne i rzadko są powodem wizyt u otolaryngologa.

Objawy wyrośli kostnych i kostniaków w tomografii komputerowej

W badaniach obrazowych kostniak prezentuje się jako pojedyncza uszypułowana hiperdensyjna masa wywodząca się ze szwu bębenkowo-łuskowego lub bębenkowo-sutkowego szerząca się do światła przewodu słuchowego zewnętrznego. Podobnie wyrośla kostne to hiperdensyjne guzy rosnące do światła przewodu słuchowego. Jednak są one zwykle liczniejsze, występują obustronnie i mają szerszą podstawę.

Jak leczy się nabyte zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego?

Okresowe badania kontrolne z oczyszczaniem uszu wydaje się być rozsądnym postępowaniem dla większości przypadków kostniaków i wyrośli kostnych, które powodują objawy dopiero w momencie znacznej obturacji przewodu słuchowego. Zwykle pacjent z wyroślami kostnymi nie zgłasza się do otolaryngologa jeśli zajmują one mniej niż 80% światła przewodu słuchowego zewnętrznego. Generalną zasadą, którą kierują się otochirurdzy jest by nie operować pacjentów bezobjawowych. Fale dźwiękowe przedostają się nawet przez bardzo zwężone światło, dlatego wskazaniem do wdrożenia leczenia chirurgicznego nie musi być niedosłuch a nawracające stany zapalne i zaleganie woskowiny. Operacja zmian bezobjawowych w niektórych przypadkach, może być wstępem do leczenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego lub otosklerozy. Grinbalt i TImofeev zaobserwowali częstsze współwystępowanie otosklerozy u pacjentów z wyroślami kostnymi. Podają, że nawet do 30% pacjentów operowanych z powodu wyrośli kostnych wskazaniem do zabiegu była otoskleroza.

W przeciwieństwie do zwężenia przewodu słuchowego wskutek jego zarastania tkanką łączną, zwężenie w części kostnej ma lepsze rokowanie. Zarówno kostniaki jak i wyrośla kostne usuwa się w sposób operacyjny wykonując poszerzenie przewodu słuchowego zewnętrznego z dojścia przez przewód słuchowy zewnętrzny. Zabieg taki jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, trwa pół godziny do godziny w typowych przypadkach i zwykle udaje się uzyskać zadowalające światło przewodu słuchowego. Co więcej, zabieg pozwala na trwałą poprawę a reoperacje są rzadkie.

Częste pytanie, które zadają pacjenci brzmi: czy należy już operować, czy można czekać? Odpowiedź na to pytanie zależy od wielkości zastanych zmian i szerokości przewodu słuchowego, co powinien ocenić doświadczony otochirurg.

Piśmiennictwo:

  1. Hempel JM, Forell S, Krause E, Müller J, Braun T. Surgery for outer ear canal exostoses and osteomata: focusing on patient benefit and health-related quality of life. Otol Neurotol. 2012;33(1):83-86.
  2. Fenton JE, Turner J, Fagan PA. A histopathologic review of temporal bone exostoses and osteomata. Laryngoscope. 1996;106(5 Pt 1):624-628.
  3. Hetzler DG. Osteotome technique for removal of symptomatic ear canal exostoses. Laryngoscope. 2007;117(1 Pt 2 Suppl 113):1-14.
  4. King JF, Kinney AC, Iacobellis SF, et al. Laterality of exostosis in surfers due to evaporative cooling effect. Otol Neurotol. 2010;31(2):345-351.
  5. Timofeev I, Notkina N, Smith IM. Exostoses of the external auditory canal: a long-term follow-up study of surgical treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29(6):588-594.
  6. Grinblat G, Prasad SC, Piras G, et al. Outcomes of Drill Canalplasty in Exostoses and Osteoma: Analysis of 256 Cases and Literature Review. Otol Neurotol. 2016;37(10):1565-1572.
  7. Graham MD. Osteomas and exostoses of the external auditory canal. A clinical, histopathologic and scanning electron microscopic study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979;88(4 Pt 1):566-572.
  8. Stougaard M, Tos M. Less radical drilling in surgery for exostoses of the external auditory canal. Auris Nasus Larynx. 1999;26(1):13-16.