Kiedy wykonuje się usunięcie migdałka gardłowego?
O migdałkach podniebiennych i gardłowym, objawach ich przerostu oraz sposobach leczenia napisano dużo w innym wpisie tego poradnika. W bazie danych PubMed gromadzącej prace naukowe z całego świata istnieje około 6 tysięcy artykułów dotyczących adenotomii (lub adenoidektomii wg prawidłowej nomenklatury; adenoidektomia – usunięcie migdałka gardłowego), tak więc osoba zainteresowana może odnaleźć prawie wszystkie dostępne dane dotyczące tego tematu.
W niniejszym artykule postaramy się natomiast odpowiedzieć na pytania:
- W jakim wieku najlepiej wykonać usunięcie migdałka tzw. trzeciego (gardłowego)?
- Czy takie postawienie sprawy jest w ogóle zasadne, a więc czy wiek odgrywa rolę w kwalifikacji do operacji?
- Czy u bardzo małego dziecka ( w wieku poniżej 2 lat ) można usunąć migdałek?
Jedno z częściej zadawanych przez rodziców pytań brzmi bowiem: czy moje dziecko nie jest za małe na usunięcie migdałka?
Rozważając powyższe, najpierw należy poznać wskazania do usunięcia migdałka gardłowego. Główne wskazania obejmują przede wszystkim sytuacje gdy:
- dziecko ma bezdechy w nocy, śpi z otwartymi ustami, chrapie, budzi się często, jest niewyspane w ciągu dnia, co wpływa bezpośrednio na obniżoną jakość życia takiego malucha i predysponuje do występowania innych schorzeń.
- dziecko ma niedosłuch spowodowany przerostem migdałka, który blokuje ujścia trąbek słuchowych w gardle, powodując przewlekłe zaleganie wysięku w jamie bębenkowej.
- występują częste ostre zapalenia uszu środkowych z pękaniem błony bębenkowej i koniecznością antybiotykoterapii.
- występują liczne infekcje górnych dróg oddechowych wymagające częstego podawania antybiotyków.
- występuje przewlekłe zapalenie zatok z ropnym katarem.
- dziecko ma wady zgryzu, zaburzony rozwój mowy.
Co należy wziąć pod uwagę kwalifikując dziecko do operacji usunięcia migdałka gardłowego?
Kwalifikując dziecko do operacji usunięcia migdałka gardłowego bierze się pod uwagę przede wszystkim objawy oraz dynamikę schorzenia.
Przykładem niech będzie pierwsza z sytuacji wymienionych powyżej. Dziecko ma obturacyjne bezdechy nocne związane z przerostem migdałka gardłowego. Jeśli ma to miejsce każdej nocy niezależnie od ułożenia dziecka, trwa kilka miesięcy lub dłużej pomimo leczenia to jest niewątpliwie wskazaniem do wykonania operacji usunięcia migdałka. Nie należy tego odwlekać mając nadzieję, że migdałek się obkurczy. Występowanie bezdechów nocnych wiąże się bowiem z przewlekłym niedotlenieniem ośrodkowego układu nerwowego i wpływa niekorzystnie na rozwój dziecka. Należy też zauważyć, że migdałek obkurcza się naturalnie i zanika zwykle dopiero w wieku około 7-8 lat.
Kolejnym przykładem niech będzie przerost migdałka współistniejący zwykle z przewlekłym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego. Tego typu zapalenie ucha występuje często u dzieci po infekcji górnych dróg oddechowych, gdy migdałek powiększa się uciskając na ujścia trąbek słuchowych. Wysięk w uszach może utrzymywać się kilka tygodni. Jeśli po leczeniu ustąpi a uszy się oczyszczą, to stan taki nie jest wskazaniem do operacji. Jeśli natomiast pomimo leczenia trwającego kilka miesięcy rozwija się niedosłuch oraz uszkodzenie błony bębenkowej, to jest to już wyraźne wskazanie do wykonania drenażu ucha oraz usunięcia migdałka gardłowego jako najbardziej prawdopodobnej przyczyny.
Z doświadczenia autora wynika, że postać wysiękowego zapalenia ucha środkowego z uszkodzeniem błony bębenkowej i niedosłuchem może wystąpić już u dziecka rocznego, gdzie współistnieje również przerost tkanki chłonnej nosogardła. Czy należy więc czekać, aż pacjent będzie starszy do wykonania zabiegu? Odpowiedź jest negatywna, ponieważ oczekiwanie i nieskuteczne leczenie farmakologiczne może prowadzić do rozwoju trudnych do leczenia uszkodzeń ucha, takich jak perforacja błony bębenkowej czy rozwój perlaka. Zabieg usunięcia migdałka gardłowego może więc i powinien być wykonany u takiego dziecka.
Poniżej na zdjęciu obraz uszkodzonej błony bębenkowej wskutek długotrwałej obecności wysięku zapalnego w jamie bębenkowej.
Wysiękowe zapalenie ucha o dziecka
Część błony bębenkowej u góry jest dobrze napięta, natomiast u dołu większa część jest wciągnięta do środka oraz znacznie ścieńczała, uszkodzona. Jest to przykład destrukcji błony bębenkowej wskutek obecności zmian zapalnych w jamie bębenkowej. Leczenie jest chirurgiczne.
Leczeniem infekcji dróg oddechowych u dzieci zajmuje się z reguły pediatra. Wizyta u lekarza otolaryngologa ma miejsce, gdy leczenie przedłuża się, dziecko często choruje, leczenie farmakologiczne staje się nieskuteczne a pediatra podejrzewa przerost migdałka gardłowego. Niezwykle interesujące jest to, że pracując w poradni otolaryngologicznej można spotkać się ze skrajnymi opiniami lekarzy odnośnie usuwania trzeciego migdałka. Zwłaszcza w kontekście dostępności wiedzy o tym schorzeniu jak i jego powszechności. Chirurdzy zwykle zalecają usunięcie, laryngolodzy pracujący w poradniach oraz pediatrzy na ogół prezentują stanowisko wyczekujące.
Na poniższym zdjęciu widoczny jest bardzo duży przerost migdałka gardłowego usuniętego po operacji. 4 – letnie dziecko było leczone wcześniej przez co najmniej 1,5 roku z powodu nawracających zapaleń górnych dróg oddechowych, chrapania, okresowo występujących bezdechów oraz niedosłuchu i wysięku w uszach. Po operacji dolegliwości dziecka ustąpiły całkowicie. W tym przypadku, wg autora, błędem było wielomiesięczne wyczekiwanie a operacja powinna być wykonana po kilku miesiącach nieskutecznego leczenia.
Migdałek gardłowy
Wielkość migdałka gardłowego w stosunku do gazika - stan po operacji.
Podsumowując: wg autora, decyzja o usunięciu trzeciego migdałka powinna być podjęta wtedy,
gdy jego przerost powoduje przewlekłe problemy zdrowotne trwające kilka miesięcy lub dłużej, oraz jest przyczyną powstania powikłań, zwłaszcza usznych z objawami niedosłuchu. Prawidłowy słuch warunkuje bowiem dobry rozwój dziecka. Wiek dziecka nie jest więc przeciwwskazaniem do operacji, chociaż zabiegu tego nie wykonuje się raczej u dzieci młodszych niż 12 miesięcy.
Powiązane artykuły
- Przerost migdałków — opis ogólny
- Wysiękowe zapalenie ucha środkowego
- Dreny wentylacyjne uszu
- Przyczyny niepowodzeń adenotomii
Wybrane piśmiennictwo:
- Domany KA, Dana E, Tauman R, Gut G, Greenfeld M, Yakir BE, Sivan Y. Adenoidectomy for Obstructive Sleep Apnea in Children. J Clin Sleep Med. 2016 Sep 15;12(9):1285-91.
- Zocconi E. Tonsillectomia e adenoidectomia in bambini di uno e due anni [Tonsillectomy and adenoidectomy in children of 1 and 2 years]. Pediatr Med Chir. 1994 May-Jun;16(3):281-3.
- Yan Y, Song Y, Liu Y, Su J, Cui L, Wang J, Geng J, Liu X, Shi Y, Quan S, Hang A, Zuo L. Short- and long-term impacts of adenoidectomy with/without tonsillectomy on immune function of young children <3 years of age: A cohort study. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(19):e15530.
- Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Oct;72(10):1541-5.
- Wang MC, Wang YP, Chu CH, Tu TY, Shiao AS, Chou P. The protective effect of adenoidectomy on pediatric tympanostomy tube re-insertions: a population-based birth cohort study. PLoS One. 2014 Jul 1;9(7):e101175.
- Thomas K, Boeger D, Buentzel J, Esser D, Hoffmann K, Jecker P, Mueller A, Radtke G, Geißler K, Finkensieper M, Guntinas-Lichius O. Pediatric adenoidectomy: a population-based regional study on epidemiology and outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Oct;77(10):1716-20.
- Robison JG, Wilson C, Otteson TD, Chakravorty SS, Mehta DK. Analysis of outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in infants. Laryngoscope. 2013 Sep;123(9):2306-14.