Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest to częste schorzenie występujące w wieku dziecięcym ale również w pewnych sytuacjach u osób dorosłych. Wskutek zaburzeń drożności trąbki słuchowej dochodzi do gromadzenia się płynu w jamie bębenkowej co skutkuje powstaniem niedosłuchu.
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego
To przede wszystkim obecność rzadkiego, żółtego lub bursztynowego płynu za zachowaną błoną bębenkową (na zdjęciu poniżej), który z czasem gęstnieje. Głównym objawem jest niedosłuch i szumy uszne.
Typowe wysiękowe zapalenie ucha
Widoczne pęcherzyki powietrza w jamie bębenkowej
Wysiękowe zapalenie ucha
Widoczne żółtawe zabarwienie błony bębenkowej
W jaki sposób powstaje wysiękowe zapalenie ucha środkowego
Jedną z najczęstszych przyczyn tego schorzenia u dzieci jest przerost migdałka gardłowego, który uciskając na ujścia trąbek słuchowych w nosogardle powoduje ich zaburzoną funkcję i niedrożność. Inne przyczyny u dzieci obejmują alergię i zaburzenia anatomiczne budowy nosa. Bardzo często schorzenie to występuje u dzieci z rozszczepem podniebienia oraz z zespołami genetycznymi, które objawiają się nieprawidłową budową głowy i szyi (np. zespół Treacher Collins).
Słowo „zapalenie” występujące w nazwie schorzenia może sugerować nagłą chorobę wymagającą intensywnego i szybkiego leczenia, jednak jest to nieco mylące, ponieważ to schorzenie przebiega najczęściej bezobjawowo w pierwszej fazie, nie jest zauważane zarówno przez dzieci jak i rodziców oraz – co należy podkreślić – nie powinno być leczone antybiotykami (z nielicznymi wyjątkami).
Początkowo wysięk w uchu środkowym ma charakter wodnisty, z czasem wskutek obecności tzw. komórek kubkowych wytwarzających śluz zamienia się on w wydzielinę przypominającą gęsty kisiel. Wydzielina ta wypełnia ucho środkowe powodując uczucie pełności w uchu oraz powstanie niedosłuchu. Objawy można wyobrazić sobie zalewając przewód słuchowy wodą jak ma to niejednokrotnie miejsce po treningu na basenie. Jeżeli wysiękowe zapalenie trwa dłużej, co najmniej kilka miesięcy, to wysięk zamienia się w gęstą wydzielinę zaklejającą przestrzenie ucha środkowego. Taką wydzielinę znacznie trudniej usunąć, nawet operacyjnie. Stan taki może przejść w zarostowe zapalenie ucha środkowego, które prowadzi do trwałego zaburzenia ruchomości układu przewodzącego ucha środkowego (kosteczek słuchowych) tym samym powodując niedosłuch.
Inną przyczyną wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci mogą być choroby tarczycy z jej niedoczynnością, zespół Turnera, oraz uraz ciśnieniowy (np. po locie samolotem). Wyjątkowo rzadką przyczyną u dzieci są guzy nosogardła, natomiast u dorosłych zwłaszcza z jednostronnym wysiękowym zapaleniem ucha zawsze należy podejrzewać guz, który może uciskać ujście trąbki słuchowej i powodować jej zaburzoną funkcję.
Zdarza się, że rodzice negują występowanie podobnych schorzeń u ich dzieci bojąc się podejrzenia o zaniedbanie – ale – co już podkreślano – schorzenie to przebiega często niezauważone zarówno dla dzieci jak i rodziców, stąd rozpoznanie może być często postawione dopiero po kilku miesiącach od wystąpienia. Ważną rzeczą przybliżającą szybkie rozpoznanie jest odpowiednie wyposażenie gabinetu otolaryngologicznego w sprzęt, mikroskop, videootoskop, fiberoskop, urządzenia do obiektywnego badania słuchu. Należy podkreślić, że w nowoczesnym gabinecie otolaryngologicznym nie wystarcza wziernik i lampa czołowa. Do rozpoznania i prawidłowego prowadzenia leczenia potrzebne jest specjalistyczne wyposażenie i to także – prócz doświadczenia lekarza – powinno być kryterium, którym powinni się kierować rodzice przy wyborze jednostki przeprowadzającej proces leczenia ich dziecka.
Objawy wysiękowego zapalenia ucha środkowego
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego może przebiegać bezobjawowo i przez długi czas może być nierozpoznane, zwłaszcza u małych dzieci. Jest to związane z faktem, że zwykle wysięk w uchu środkowym pojawia się stopniowo a dziecko powoli przyzwyczaja się do jego obecności nie zgłaszając rodzicom niedosłuchu. Jeśli objawy są obecne, to dziecko może się skarżyć na niedosłuch, uczucie przelewania w uchu, obecności wody w uchu – jak po basenie. Rzadziej dzieci skarżą się na bóle ucha, które w przypadku wysiękowego zapalenia nie są silne. Bóle ucha w wysiękowym zapaleniu mogą być spowodowane przez wciągnięcie błony bębenkowej lub jej wybrzuszenie, kiedy płyn wypełnia szczelnie wszystkie przestrzenie ucha środkowego. W tym schorzeniu bóle nie są związane z gorączką. Okresowo jednak może dochodzić do zaostrzeń i wtedy może rozwinąć się ostre zapalenie ucha środkowego, które wymaga innego postępowania, w tym przede wszystkim włączenia antybiotyku ogólnie.
Objawy, które powinny zwrócić uwagę rodzica to również zmiana zachowania dziecka. Jeżeli jest ono rozdrażnione, nie reaguje prawidłowo na wołanie rodziców, jest nadpobudliwe, może to wskazywać na pojawienie się niedosłuchu, zwłaszcza w sytuacji, kiedy wcześniej dziecko zachowywało się prawidłowo.
Bardzo często w gabinecie lekarskim rodzice zgłaszają, że dziecko po pójściu do przedszkola zaczęło chorować, jest leczone antybiotykami kilka a nawet kilkanaście razy w roku, zdarzają się zapalenia uszu, katar występuje praktycznie cały czas. Wywiad taki powinien skłonić lekarza do poszukiwania przyczyny wysiękowego zapalenia ucha środkowego w przeroście migdałka gardłowego, co jak wspomniano jest jedną z najczęstszych przyczyn chorób uszu u dzieci. Niepokojący objaw jakim jest opóźniony rozwój mowy również powinien skłonić rodziców oraz prowadzących lekarzy rodzinnych czy pediatrów do poszukiwania przyczyny jaką może być niedosłuch w wyniku obecności zmian wysiękowo – zapalnych w uchu środkowym.
Do objawów wysiękowego zapalenia ucha środkowego nie należą wycieki z ucha. Jeśli się pojawią, może to świadczyć o pojawieniu się innego schorzenia: powstania perforacji błony bębenkowej, przewlekłego zapalenia ucha środkowego, zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego. Te choroby świadczą o poważniejszym stanie ucha, który w wielu wypadkach powinien być leczony operacyjnie.
Do objawów wysiękowego zapalenia ucha środkowego nie należy również gorączka. Jeśli się pojawia a towarzyszy temu silny ból ucha, może to świadczyć o pojawieniu się ostrego zapalenia ucha środkowego, co powinno być leczone antybiotykiem. Decyzja o zastosowaniu antybiotyku należy do lekarza.
Jak rozpoznaje się wysiękowe zapalenie ucha środkowego?
Badanie lekarskie w gabinecie otolaryngologicznym powinno być skoncentrowane przede wszystkim na rozpoznaniu przyczyny wysiękowego zapalenia ucha oraz na określeniu ubytku słuchu dziecka. Lekarz wykonuje badanie uszu wziernikiem, co pozwala na uwidocznienie błony bębenkowej i wstępną ocenę stanu ucha środkowego. Błona bębenkowa znacznie lepiej jest widoczna w mikroskopie oraz za pomocą videootoskopu, tak więc w celu dokładniejszej oceny ucha należy również wykonać takie badanie. Badanie otoskopowe jest badaniem podstawowym, dzięki któremu doświadczony lekarz może ocenić stan ucha środkowego oraz stopień zniszczenia błony bębenkowej czy elementów ucha środkowego. Lekarz ocenia również drożność nosa oraz gardło, ponieważ wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci bardzo często jest związane z obecnością przerostu migdałków a zwłaszcza migdałka gardłowego, który zlokalizowany jest wysoko w nosogardle.
Aby ocenić obecność migdałka gardłowego i jego wielkość można wykonać badanie fiberoskopowe nosogardła za pomocą cienkiej kamery wprowadzanej przez nos dziecka. W przypadkach nie budzących wątpliwości nie wykonuje się tego badania, ponieważ jest ono nieprzyjemne dla dziecka i może zrazić małego pacjenta do dalszych badań i wizyt lekarskich. Badania radiologiczne nosogardła w celu oceny migdałka gardłowego nie są wskazane, ponieważ nie wnoszą bardziej istotnych informacji niż dokładne badanie otolaryngologiczne a dodatkowo dziecko jest narażone na promieniowanie.
Po zbadaniu dziecka wykonuje się badania dodatkowe audiometryczne. Podstawowym badaniem wykonywanym u dzieci jest audiometria impedancyjna. Jest to szybkie i bezbolesne badanie niewielką sondą wkładaną do przewodu słuchowego zewnętrznego dziecka. Może być wykonane również u najmniejszych dzieci. Badanie to pozwala na dokładną ocenę stanu ucha środkowego i pozwala również na monitorowanie procesu leczenia dziecka. W celu oceny słuchu u dzieci wykonuje się badanie obecności tzw. otoemisji akustycznych. Jest to również szybkie i bezbolesne badanie. U starszych współpracujących dzieci można wykonać badanie audiometrii tonalnej, które ocenia stopień niedosłuchu.
Po zbadaniu dziecka oraz wykonaniu badań dodatkowych lekarz może określić najbardziej prawdopodobną przyczynę schorzenia i zaproponować odpowiednie leczenie. Niekiedy dziecko wymaga dodatkowych konsultacji innych specjalistów, w tym zwłaszcza alergologa, ponieważ obecność alergii może wpływać na wystąpienie i przebieg wysiękowego zapalenia ucha u dziecka. Leczenie dziecka z alergią jest też trudniejsze i długotrwałe.
Postępowanie w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego
Postępowanie lecznicze w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego należy zaplanować znając przyczynę schorzenia. Jeżeli wysiękowe zapalenie jest pozostałością po ostrym zapaleniu ucha środkowego, a tak często się dzieje, to postępowanie można ograniczyć do obserwacji dziecka. Na ogół wysięk w uchu środkowym znika w ciągu kilku tygodni nawet bez żadnego leczenia ale może się też utrzymywać kilka miesięcy. Dopóki nie ma niedosłuchu i innych niepokojących objawów należy dziecko obserwować wykonując okresowo badanie otoskopowe oraz audiometryczne.
W przypadku utrzymywania się wysięku oraz niedosłuchu dziecka lekarz może włączyć leczenie farmakologiczne obejmujące leki podawane miejscowo na śluzówkę nosa powodujące zmniejszenie obrzęku i stanu zapalnego. Są to różne preparaty zawierające w swoim składzie również antybiotyki i sterydy. Leczenie ze sterydami podawanymi miejscowo można kontynuować do kilku miesięcy. Leczenie chirurgiczne należy rozważyć, gdy pomimo prawidłowego leczenia objawy wysiękowego zapalenia utrzymują się powyżej 3 miesięcy.
Jeżeli dziecko ma objawy przerostu migdałka gardłowego, które utrzymują się, należy wykonać adenotomię czyli usunięcie migdałka gardłowego. Operacja migdałka gardłowego usuwa bardzo często główną przyczynę wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Podczas takiej operacji jednoczasowo zakłada się dreny wentylacyjne do jamy bębenkowej. Drenaż jamy bębenkowej ma na celu usunięcie gęstego wysięku z jamy bębenkowej, prawidłowe upowietrznienie jamy bębenkowej oraz poprawę słuchu dziecka.
W przypadku dziecka z rozszczepem podniebienia i po operacjach rekonstrukcyjnych decyzję o drenażu wentylacyjnym należy podjąć wcześniej, ponieważ wysięk pojawia się wcześnie i utrzymuje się zwykle długo. Rozszczep podniebienia predysponuje do występowania stanów zapalnych uszu w tym wysiękowego zapalenia ucha, które leczy się trudno, wymaga często wielokrotnego drenażu jam bębenkowych lub zakładania drenów wentylacyjnych na stałe. Jako leczenie wspomagające wysiękowego zapalenia ucha środkowego można stosować: toaletę nosa, płukanie nosa solą fizjologiczną lub roztworami soli morskiej, leczenie antyalergiczne (ale tylko w przypadkach gdzie są objawy alergii, bowiem leki te mogą zwiększać lepkość płynu wysiękowego w uchu środkowym i utrudniać jego ewakuację), szczepionki, zmiana klimatu, profilaktyka i unikanie zakażeń oraz inne w zależności od współistniejących chorób.