Epitympanalna kieszonka retrakcyjna

Opis

Kieszonka retrakcyjna stanowi zagłębienie błony bębenkowej, natomiast w sensie klinicznym jest to jej przepuklina. Kieszonki mogą powstawać w każdej części błony bębenkowej, jednak najczęściej zlokalizowane są w epitympanum. Epitympanum jest najsłabszą częścią błony bębenkowej, dlatego też zwykle jako pierwsza ulega uszkodzeniu w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego, gdzie istotną rolę odgrywa długo trwające podciśnienie w uchu środkowym. Kieszonki można podzielić na kontrolowane i niekontrolowane a różnica wynika z możliwości oceny jej wnętrza. Często stosowanym podziałem kieszonek retrakcyjnych jest podział według Charachon**:** kontrolowane i ruchome, kontrolowane i nieruchome, niekontrolowane i nieruchome. Zwykle kieszonki kontrolowane nie wymagają leczenia chirurgicznego natomiast niekontrolowane, będące stanem przedperlakowym powinno się operować.

Przypadek I

Zdjęcie poniżej przedstawia obraz wysiękowego zapalenia ucha środkowego z kieszonkami retrakcyjnymi części wiotkiej i napiętej. Lewe ucho, 13 – letnie dziecko. Błona bębenkowa jest wciągnięta w kwadrantach dolnych, tylnych oraz epitympanum. Widoczna jest rękojeść młoteczka z poszerzonymi naczyniami krwionośnymi. W jamie bębenkowej znajduje się płyn wysiękowy w dużej ilości. Obraz taki jest charakterystyczny dla średnio zaawansowanego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. (ryc. 1 i 1a).

Objawy obejmują przede wszystkim niedosłuch, uczucie przytykania i przelewania w uchu, częste stany zapalne ucha środkowego. W trakcie towarzyszących infekcji mogą pojawić się stany podgorączkowe wraz z nasileniem dolegliwości. Należy zaznaczyć, że nawet w stanach z dużym zniszczeniem błony bębenkowej przebieg może być bezobjawowy głównie u mniejszych dzieci. Dłużej trwające przewlekłe zapalenie prowadzi do pogłębiania się kieszonek, perforacji błony bębenkowej, uszkodzenia kosteczek słuchowych i powstania perlaka. Takie przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego z destrukcją błony bębenkowej może być związane z przewlekłą niedrożnością trąbki słuchowej w wyniku przerostu tkanki chłonnej nosogardła lub wskutek rozszczepu podniebienia.

Ryc. 1 Wysiękowe zapalenie z kieszonkami retrakcyjnymi

Ryc. 1a Kieszonki retrakcyjne – schemat

1. wyrostek boczny młoteczka
2. rękojeść młoteczka
3. kieszonka retrakcyjna w dolnych kwadrantach – przylega do promontorium
4. kontrolowana niewielka kieszonka w epitympanum
5. zarys stawu kowadełkowo – strzemiączkowego
6. kieszonka retrakcyjna w tylnych kwadrantach

• Wysięk w tym przypadku był zdiagnozowany wcześnie, kieszonki były kontrolowane, zastosowano więc strategię wyczekującą.
• Leczenie chirurgiczne nie było konieczne – wysięk ustąpił po leczeniu farmakologicznym
• W podobnych sytuacjach można stosować:
• Toaletę nosa, płukanie nosa solą fizjologiczną lub roztworami soli morskiej.
• Leczenie antyalergiczne ale tylko w przypadkach gdzie są objawy alergii (leki te mogą zwiększać lepkość płynu wysiękowego w uchu środkowym i utrudniać jego ewakuację).
• Steroidy donosowe przez 2 – 3 tygodnie, ew. przedłużenie ich stosowania gdy objawy otoskopowe OMS utrzymują się.
• Leczenie wspomagające: szczepionki, zmiana klimatu, profilaktyka i unikanie zakażeń oraz inne w zależności od współistniejących chorób.

Przypadek II

Zdjęcia poniżej przedstawiają błony bębenkowe z kieszonkami retrakcyjnymi u tego samego dziecka. Ryc. 2 i 2a – ucho prawe z kontrolowaną kieszonką retrakcyjną, która nie wymagała operacji. Ryc. 3 i 3a – ucho lewe z niekontrolowaną kieszonką, którą zoperowano. Dziecko 15 – letnie. Na zdjęciu 2 widoczna jest bardzo dobrze okolica epitympanum oraz cała błona bębenkowa w tej okolicy, opłaszcza ona szyjkę młoteczka ale nie widać wrastającego naskórka ani gromadzenia się perlaka. Na zdjęciu 3 w okolicy epitympanum błona bębenkowa jest silnie wciągnięta i nie można określić dokładnie położenia jej brzegów, destrukcja bocznej ściany attyki jest większa a naskórek zaczyna wrastać do tyłu tworząc początkowe stadium perlaka.

Objawy obejmowały nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, uczucie przytykania ucha, okresowo pojawiający się wysięk oraz zmiennego stopnia niedosłuch. Przyczyną była prawdopodobnie alergia, po wykluczeniu przerostu migdałka gardłowego oraz innych przyczyn.

Ryc. 2 Epitympanalna kontrolowana kieszonka retrakcyjna

Ryc. 2a Epitympanalna kontrolowana kieszonka retrakcyjna – schemat

1. obszar wciągnięcia błony bębenkowej w epitympanum
2. wyrostek krótki młoteczka
3. kwadrant przednio – górny
4. rękojeść młoteczka
5. kwadrant tylno – górny

Ryc. 3 Epitympanalna niekontrolowana kieszonka retrakcyjna

Ryc. 3a Epitympanalna niekontrolowana kieszonka retrakcyjna – schemat

1. wyrostek krótki młoteczka
2. rękojeść młoteczka
3. kwadrant przednio – górny
4. obszar retrakcji epitympanalnej widocznej w otoskopie
5. kwadrant tylno – górny

• Podstawowym sposobem leczenia w tym przypadku jest chirurgia. Dziecko należy skierować do specjalistycznego ośrodka zajmującego się otologią dziecięcą.
• Zakres interwencji chirurgicznej: epitympanotomia oraz odbudowa błony bębenkowej z użyciem przeszczepu z ochrzęstnej.
• To dziecko zoperowano tylko z dojścia przez przewód słuchowy zewnętrzny, ponieważ udało się wypreparować całą kieszonkę.
• Niekiedy głębokość kieszonki wymaga dostępu z otwarciem ucha od tyłu z kontrolą attyki.

Źródła i dodatkowe informacje

• Tympanic membrane retraction — artykuł anglojęzyczny (Wikipedia)
• Retraction pockets of the tympanic membrane - aetiology and management — przegląd kliniczny (PubMed)
• Dreny wentylacyjne — metoda leczenia wysiękowego zapalenia z kieszonkami
• Operacja błony bębenkowej — rekonstrukcja po kieszonkach niekontrolowanych