Operacja radykalna zmodyfikowana i problemy z nią związane
Dla osób, które przeszły operację radykalną lub radykalną zmodyfikowaną dużym problemem są nawracające infekcje jamy pooperacyjnej, przebiegające często z wyciekiem ropnym. Infekcje te związane są z wielkością przestrzeni wytworzonej po operacji i z łatwością jej kolonizacji bakteryjnej lub grzybiczej. Dlaczego więc wykonuje się operacje radykalne zmodyfikowane? Ponieważ niekiedy rozległość zmian zapalnych lub wielkość perlaka uniemożliwia przeprowadzenie innego rodzaju zabiegu. Usuwa się więc chirurgicznie część kości skroniowej czyli tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego aby w ten sposób mieć kontrolę i móc usunąć głęboko położonego perlaka. Operację radykalną zmodyfikowaną wykonuje się również w przypadkach, gdy perlak spowoduje powikłania (opisane w innej części Poradnika). Różne rodzaje operacji ucha — w tym operacja radykalna zmodyfikowana — opisano w odrębnym rozdziale. O samej operacji perlaka możesz przeczytać więcej tutaj.
W związku z wytworzeniem jamy w kości skroniowej, przestrzeni, która jest otwarta, istnieje łatwość jej zakażania różnymi drobnoustrojami. Pacjenci nie mogą moczyć operowanego ucha, co powoduje kolejne problemy zwłaszcza u dzieci, które chcą aktywnie spędzać czas chodząc na basen czy uprawiając sporty wodne. Częste infekcje ucha powodują, że pacjenci przychodzą do poradni otolaryngologicznej co kilka miesięcy lub nawet tygodni. Dodatkowym i dużym problemem jest fakt, że czyszczenie ucha po operacji zmodyfikowanej jest trudne, nie zawsze udaje się wykonać to prawidłowo zwłaszcza u dzieci, które nie współpracują odpowiednio z lekarzem.
Problemy te można wyeliminować wykonując operację, której celem jest zamknięcie tej wcześniej wytworzonej jamy z użyciem nowoczesnych materiałów bioaktywnych. Operacja taka, oblitaracja jamy wyrostka sutkowego wykonana w odpowiednim czasie po pierwotnej operacji zmodyfikowanej pozwala na odtworzenie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego oraz wyeliminowanie zakażeń ucha, ponieważ materiał bioaktywny ma również działanie przeciwdrobnoustrojowe.
Poniżej na pierwszym zdjęciu widoczna jest jama po operacji zmodyfikowanej. Czarna przerywana linia pokazuje jamę w wyrostku wytworzoną podczas usuwania perlaka. Żółta przerywana linia pokazuje zarys przewodu słuchowego zewnętrznego. Normalnie te dwie przestrzenie nie komunikują się bezpośrednio, natomiast po operacji radykalnej zmodyfikowanej tworzą jedną przestrzeń, która narażona jest, jak to zaznaczono, na ciągłe zakażenia.
Zdjęcie 1. Jama wyrostka przed obliteracją — duża i otwarta, podatna na zakażenia oraz gromadzenie się naskórka i perlaka.
Obliteracja jamy wyrostka - przebieg operacji rekonstrukcyjnej
Operacja rekonstrukcji przebiega w znieczuleniu ogólnym z intubacją. Chirurg wykonuje nacięcie z tyłu ucha docierając od tej strony do jamy pooperacyjnej, usuwa możliwe pozostałości zmian zapalnych, naskórka. Następnie pobiera fragment chrząstki z małżowiny usznej oraz fragment okostnej. Te materiały własne pacjenta będą użyte w celu rekonstrukcji tylnej ściany przewodu. Po oczyszczeniu i wygładzeniu kości lekarz przystępuje do rekonstrukcji przewodu. Po jego wytworzeniu powstałą jamę wypełnia się materiałem bioaktywnym zamykając przestrzeń. Po zakończeniu zabiegu zakłada się opatrunek do przewodu słuchowego zewnętrznego oraz szwy na skórę. Cała operacja trwa godzinę lub nieco dłużej w zależności od warunków anatomicznych. Opatrunek wyjmuje się po około 10 dniach. Proces gojenia po operacji trwa długo, a trwałych efektów należy się spodziewać najwcześniej po kilku miesiącach. W pierwszych tygodniach po operacji szczególnie ważne jest unikanie zakażeń, a jeśli się takie pojawią to konieczna jest wczesna interwencja z miejscowym leczeniem antybakteryjnym aby zachować rekonstrukcję.
Poniżej na zdjęciach 2 i 3 widoczny jest obraz śródoperacyjny. Pierwsze ze zdjęć przedstawia materiał bioaktywny, którym wypełniona będzie jama pooperacyjna (czerwona strzałka). Drugie ze zdjęć przedstawia późniejsze stadium operacji, tylna ściana przewodu jest już odtworzona (żółta strzałka) a jama wyrostka wypełniona jest materiałem bioaktywnym (czerwona strzałka).
Zdjęcie 2. Materiał bioaktywny, którym wypełniana jest jama pooperacyjna.
Zdjęcie 3. Stan po obliteracji — jama sucha i zamknięta, bez cech zakażenia.
Materiał bioaktywny używany w rekonstrukcji
Materiał używany do rekonstrukcji to tzw. szkło bioaktywne. Szkło bioaktywne ma pewne właściwości, które powodują, że jest to idealny środek do tego typu operacji. Materiał ten składa się ze związków chemicznych, które po kontakcie z płynami ustrojowymi po pewnym czasie wytwarzają struktury przypominające kość. Związki te znajdują się również naturalnie w zdrowej tkance kostnej, tak więc nie są one odrzucane przez organizm. Materiał ten produkowany jest w postaci granulek, którymi wypełnia się ubytki kostne. Jest stosowany nie tylko w laryngologii ale również w ortopedii, w stanach po usunięciu guzów łagodnych kości lub po urazach kości z ich ubytkami. Materiał bioaktywny integruje się powoli z tkanką kostną i po kilku latach jego forma przypomina zdrową kość. Materiał ten działa również przeciwbakteryjnie na wiele różnych szczepów drobnoustrojów i nie jest to działanie jak antybiotyków ale wynikające ze zmian ciśnienia osmotycznego komórek bakteryjnych oraz zmian pH środowiska.
Alternatywa po nieudanej rekonstrukcji
W przypadkach, gdy rekonstrukcja tylnej ściany przewodu nie jest możliwa lub nie przyniesie efektu, alternatywą może być wszczepienie implantu na przewodnictwo kostne (np. Bonebridge), który omija przewód słuchowy zewnętrzny.
Źródła i dodatkowe informacje
- Mastoidectomy — opis operacji wyrostka (Wikipedia, ang.)
- Mastoidectomy cavity obliteration with bioactive glass: a pilot study — badanie kliniczne obliteracji szkłem bioaktywnym (PubMed)